前言

這次讀書會的主題是 BOPT (Biological oriented preparation technique )，又視為「Vertical preparation」的其中一種類型。

事實上 vertical prep 在牙科中存在非常長的歷史，在過往 amputation 還盛行的年代就是利用 vertical prep 來處理切完的牙齒。隨著氧化鋯的發展與盛行，Vertical preparation 在臨床應用上有了很多的變化與更新。

我們好奇 Vertical preparation 以現今的觀點來看，尤其針對使用陶瓷材料所帶來的變革，該如何在臨床上發揮應用。

BOPT VS VERTICAL PREP

首先，必須先定義區別 BOPT 與 Vertical preparation。

所謂 Vertical preparation 是相對與「Horizontal preparation」。常見的 Horizontal preparation 不論是 chamfer、shoulder 等都是以水平方向修磨設計出一個精確的 margin 位置，而 Vertical preparation 則是以垂直方向，向下修磨的一種 margin design，此類的 margin 型態又常稱為 knife edge、feather edge。

而 BOPT 則是專指在牙齦下的 Vertical preparation margin。而本篇我們想著重的部分，就是 BOPT 的應用。

BOPT 步驟

要了解 BOPT，我們先來看看他的臨床步驟。以下引用自 Loi學者在2013年發表的文獻¹，做個重點式的摘要。建議大家可以參考原文，瞭解更詳盡的步驟與細節。

首先，必須 probing 以決定 margin subgingival 的深度，此步驟非常重要，目的是為了避免侵犯 biological width。

接著使用 tip 前端尖銳的bur往牙齦下修磨，bur 要稍微傾斜一個角度避免製造 horizontal 的 margin step。在此步驟時，會移除牙齒原有的 CEJ，bur 也會同時修磨到 intra-sulcus 的牙齦內緣，作者將這個方式稱作 gingitage technique，止血後製作臨時假牙，並讓病人回去追蹤4~6周。

確認牙肉癒合健康後以 double cords 的方式取模，技師會在模型 die 上標出兩個位置：(1) gingiva高度，(2) sulcus 最深處，並將假牙的 margin 放在這兩個位置之間，稱之為 finishing area，最終的margin位置是印完模後由醫師或技師在這個區域中決定的 。另外，因為原有 CEJ 已被移除，因此可以重新設計理想 CEJ 位置，製造出新的人工 CEJ，方便塑造理想的牙肉形態。

作者認為 BOPT 具有保留齒質、能重新製造出新的人工 CEJ 並塑形牙肉、備牙印模較簡單等優點。

討論

在對 BOPT 有了這些基礎的認識之後，成員們先小組討論 BOPT 有那些好處？有沒有什麼疑慮呢？討論整理出了以下大家比較在意的問題，再搭配回顧的文獻 ，進一步的思考與討論 。

強度

Vertical prep 的設計會使假牙材料在 margin 邊緣是非常薄的。而使用陶瓷時，我們都擔心邊緣厚度不足可能造成材料強度不夠，容易破裂。

然而根據文獻²³⁴顯示，不論是 coping 或是 monolithic restoration, vertical preparation 與其他 horizontal preparation 的組別比起來，在強度的表現其實相當好。

文獻中探討可能的原因是，horizontal preparation 在受力時 margin 處會有應力集中，而 vertical preparation 在 margin 處則因為沒有一個 stop，會微微向下沉降，因此即使材料厚度較薄也不影響強度。

邊緣密合度 marginal fit

因為 vertical preparation 對於 margin 位置判定與一般常用的 horizontal preparation 有很大的不同，那麼 vertical preparation 在邊緣密合度的表現如何呢？

從文獻⁵⁶中顯示，marginal gap 在 vertical preparation 與 horizontal preparation 之間沒有顯著的差異，兩者的gap厚度都在臨床可接受範圍內，甚至 vertical preparation 的 gap 還要更小。

此結果普遍認為是 vertical preparation 的難度較低、取模簡單、margin 並非座落在一個絕對位置而是判定在一個範圍之間，導致產生的 gap 也可能較小。

牙周觀點

BOPT 的 subgingival margin 設計和 over-contour 的問題讓人顧慮牙周健康問題，然而近年來才開始發展使用陶瓷材料做BOPT，臨床研究資料較有限⁷⁸⁹，因此這方面的資訊尚無定論。然而參考 Paniz學者2016年的文獻⁷可以發現 BOPT 在牙齦出血 (bleeding on probing) 的表現明顯較差，或許存在牙齦發炎的風險。

關於牙周與假牙贋復的關係，Becker 學者代表性的文獻¹⁰在此提供大家參考。其中提到以牙周健康角度，盡量避免subgingival margin 設計，以及 over-contour 比起 under-contour 的設計使牙菌斑更不容易卡在牙齦溝中不易清除。

另外在使用BOPT時，務必要先 probing 牙周囊袋深度，避免侵犯 biological width 以確保牙周健康。

結語

綜合以上文獻回顧與小組討論，這次讀書會成員們整理出 BOPT 最大的優點在於保留齒質，塑型牙肉傳統邊緣設計也能辦的到，但因 subgingival margin 造成傳統邊緣設計無可避免的移除較多的齒質，備牙印模難度也相對較高。在強度與邊緣密合度方面BOPT 表現良好。然而可能有牙周發炎的風險，必須謹慎考量 biological width 避免侵犯。在材料的選擇上目前文獻大多使用氧化鋯以及 GI cement 為主，但這方面並沒有太多文獻討論。

Take home massage

到底什麼時候適合使用 BOPT？

在與成員們深入討論後，就個人觀點提供各位參考：希望保留齒質，又不可避免地需要 subgingival margin，在不侵犯biological width 的情況下，可以考慮使用 BOPT。

參考文獻

1.  Loi I, Biologically oriented preparation technique (BOPT): a new approach for prosthetic restoration of periodontically healthy teeth, Eur J Esthet Dent. 2013 Spring

2.  Gergo Mitov, Influence of the preparation design and artificial aging on the fracture resistance of monolithic zirconia crowns, J Adv Prosthodont. 2016 Feb

3.  Beuer F, effect of preparation design on the fracture resistance of zirconia crown copings, Dent Mater J. 2008 May

4.  Reich S, The effect of finish line preparation and layer thickness on the failure load and fractography of ZrO2 copings, J Prosthet Dent. 2008 May

5.  Comlekoglu M, influence of cervical finish line type on the marginal adaptation of zirconia ceramic crown, Oper Dent. 2009 Sep-Oct

6.  Vigolo P, An In Vivo Evaluation of the Fit of Zirconium-Oxide Based, Ceramic Single Crowns with Vertical and Horizontal Finish Line Preparations , J Prosthodont. 2015 Dec

7.  Paniz G, Periodontal response to two different subgingival restorative margin designs: a 12-month randomized clinical trial, Clin Oral Investig. 2016 July

8.  Agustín-Panadero R, Prospective Clinical Study of Zirconia Full-coverage Restorations on Teeth Prepared With Biologically Oriented Preparation Technique on Gingival Health: Results After Two-year Follow-up, Oper Dent. 2018 Sep/Oct

9.  Poggio CE, A retrospective analysis of 102 zirconia single crowns with knife-edge margins, J Prosthet Dent. 2012 May

10.  Curtis M. Becker, current theories of crown contour margin placement and pontic design, J Prosthet Dent. 1981

David Hsu

徐代偉 is a speaker at CEREC Asia Training Facility, and currently practicing in Sweet Space Dental Clinic.

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想像一下，要 prepare 一顆 #26 左上第一大臼齒的全鋯冠，reduction、taper 度、margin 厚度 … 等參數，分別應該是多少呢？

的確，以一個簡單的 single crown 來說，牙醫師每天的常見治療項目，我們應該很了解它才對。

事實上，根據多次 CEREC Asia 在 hands-on 課程所搜集的數據告訴我們，絕大多數醫師在心裡想像的和實際修磨的數據之間，兩者的差距可能會讓你感到非常訝異。

以 occlusal reduction 來說。圖一，是一位醫師以 reduction 1.5 mm 為目標的結果。圖二，紅色區域代表支台齒與對咬牙的距離超過 2 mm，深藍色區域代表與對咬牙距離為 1.5 mm。以視覺上的直觀判斷，我們會覺得修磨量已足夠甚至更多。

然而實際上，某些位置的牙齒修磨量甚至不及 0.5 mm。如圖三，半透明的影像代表這顆牙齒原本的外型，支台齒表面的綠色區域代表與原本牙齒的輪廓距離少於 0.5 mm，深藍色為 1.5 mm，淺藍色則是介於中間。根據軟體的分析結果，證明這顆牙齒的修磨量絕大多數都是不足的。

這個巨大的差距究竟是怎麼造成的？在過去，臨床上只能請病人 ”咬起來”，以視覺來判斷、抑或使用咬蠟來判斷支台齒與對咬牙的距離。但一般的自然牙齒型態，除了咬點有接觸之外，對咬牙之間其實是存在許多的 ”空間” （如圖四），這些空間常常會讓我們高估了自己的修磨量，導致臨床上很容易有 under preparation 的情形發生。

修磨量不足，常常會導致贋復物的厚度不夠，而技師為了避免材料過薄，常會將不夠的區域加厚及加寬，導致咬合面無法呈現良好的 morphology（如圖五）。

現在，藉由數位工具的輔助，我們終於能夠精確測量牙齒在每個點、每個位置的修磨量，進而精進、完善我們的 preparation。然而，修磨量也僅僅是 preparation 眾多的參數考量之一，還有許多如 taper degree、marginal design、marginal thickness、surface quality、margin quality … 等等不同的影響因子。Nordlander 學者在 1988 年的實驗中，讓 8 位 GP 和 2 位 Prosth 專科醫師以 taper 為 4 – 10 度來當作 prepare 目標，猜猜看他們磨出來是如何？

實際上平均的 taper 度大約是 17 – 28 度！你真的了解自己的 preparation 嗎？讓數位牙科來幫你解密吧！

Reference :

Nordlander J, Weir D, Stoffer W, Ochi S. The taper of clinical preparations for fixed prosthodontics. J Prosthet Dent. 1988 Aug;60(2):148-51.

David Hsu

徐代偉 is a speaker at CEREC Asia Training Facility, and currently practicing in Sweet Space Dental Clinic.

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