猶記前年的口掃瘋狂讀書會我們整理了約四十幾篇論文（我們的會員醫師太厲害了），當時對於口掃的整體與局部精準度已有概貌的了解。根據討論局部精準度的文獻，我們知道：口掃數位流程的局部精準度已跟傳統流程一樣準，有的甚至更好！

然而這些實驗幾乎都是在口外完成，掃描角度不受限、沒有口水、沒有血水、支台齒修磨設計也是容易取得的牙齦上邊緣，臨床上實際的狀況可比這難處理得太多了！比如說下圖拆完牙套後牙齦邊緣比較深（圖一），修磨完數位印模的邊緣相當不清楚（圖二）。

研究發現

在上次收集的一大堆探討口掃準不準的論文裡面，有一篇特別的研究吸引了我的目光。這篇於 2017 年刊登在 Journal of Dentistry 的論文想了解不同因子對於口掃模型邊緣解析度的影響，它提到了如果影像資訊不足，原本尖銳的邊緣弧度經運算後可能會變得圓滑（圖三），這種不清晰的邊緣會使得技師不容易判別真正的支台齒邊緣，進而影響假牙的密合度。

實驗中討論到支台齒equigingival margin 比 supragingival margin不清楚（圖四）。

臨床討論

那麼 equigingival 或 subgingival margin 到底要怎麼處理才會得到清楚的口掃邊緣影像呢？在讀書會中我們討論到幾種方法：

1. 排開軟組織 ( gingival retraction ) ：塞排齦線、使用橡皮帳
2. 切除軟組織 ( soft tissue removal )：使用高速手機鑽針（鑽石鑽針或是 soft tissue trimmer ）、雷射或電燒

要排多少？

經過一連串的討論與分組實測後，我們知道排齦的必要性。我們的下一個問題是：究竟排齦需要排開多少？

陳鉉醫師和我事先做了一個小實驗。我們用不同厚度的 disc （ 0.25 mm 及 0.5 mm ）製造出不同的寬度的溝，並使用 Omnicam 口掃後分析轉角的角度。 結果顯示 0.5 mm 的轉角幾乎都在 90 度左右，而 0.25 mm 的轉角則從 128 – 141 度都有（圖七）。可以粗略的說，排齦至少要排開 0.25 mm。而這個大小在臨床上怎麼判斷？ 你可以拿起你的排齦刀用 crown guage 量看看前端厚度，這個寬度或許可作為臨床排齦量的參考（哈我們診所的排齦刀剛好是 0.25 mm ）。

病例

最後這個病例因為病人不考慮牙冠增長術我們選擇用二極體雷射切除牙齦，止血效果也相當良好。（圖八）

排齦處理後後口掃模型的邊緣變得清晰很多，技師也更容易圈選正確的邊緣。

結語

影響口掃模型邊緣精準度的因素有很多，其中之一是邊緣的位置。當支台齒邊緣較低時，建議要排出足夠的空間讓口掃機可以取得足夠影像，得到清晰的口掃邊緣。

特別感謝

這篇文章是由參與 Tooth Faerie 讀書會醫師的貢獻而產生，感謝大家熱情討論、參與測試與不吝分享臨床技巧。

張維庭

Doris Chang (張維庭) is a lecturer at CEREC Asia and the current leader of the Tooth Faerie Club.

The post 告別口掃模糊邊緣 – Tooth Faerie Club appeared first on CEREC Digest.

本文是 Dr. Francois Duret 於 1988 年刊登在 JADA 的文章，在當時的年代，已經有幾間廠商與大學開始從事數位牙科相關研發，Procera system 也已經開始在 indirect digital workflow 嶄露頭角。就讓我們跟隨 Dr. Duret 的介紹，回到當初那個年代，看看在那 Apple 剛發表圖形化介面 (GUI) 沒多久、微軟還在 MS-DOS 的時代中，醫師們是怎麼使用 direct digital workflow 的 。

引言

製作一個固定義齒有一連串的步驟：在 prep 完成後，醫師需要使用彈性印模材來印模、倒模翻成石膏模型、製做固定義齒臘型、耐火材包埋臘型、最終脫蠟鑄造完成最後的贋復物。這是一個運行了 300 多年的優良技術，但從最初的印模材到最終成品歷經了多次的材料轉換，每次的轉換不但都會造成誤差之外，這樣的技術也無法善加利用現代進步的電腦與機器人 (robotics) 科技。基於上述原因，我們從 1971 年就開始試著導入 CAD/CAM 到牙科領域裡。

早期的研究多著重在理論的建立，這些研究固然傑出，但我們更迫切需要的是臨床的運用。1979 年 Heitlinger 與 Rodder、1980 年 Moermann 與 Brandestini（CEREC 的創始者）開始分享他們的研究成果，前者研磨出石膏模型來給技師製作贋復物；後者則是單純使用取像，來研磨 inlay 的內面。

接下來的五年，CAD/CAM 又銷聲匿跡了。直到 1983 年，我在法國的 Garanciere Conference 發表第一個牙科用的 CAD/CAM 原型機 (prototype) ，接著在 1985 年，全世界第一個未經任何傳統製程加工的 crown 公開被研磨且安裝到真人的口內。這年雖然是數位牙科 (computer-aided dentistry) 極具決定性的一年，但其實還有很長的路要走。上述這個系統的示範，是由好幾位工程師歷時 2 個小時左右完成的，但無論如何，這驗證了 14 年前在 French Congress 所建立的理論。

最近，兩個新的名字誕生了，日本的 Aoki 團隊與 Minnesota 大學的 Diane Rekow，Rekow 醫師使用攝影測量法 (photogrammetric) 獲取立體的牙齒資料庫 (theoretical tooth) 來用在他的第二、第三步驟，就像我們早期建立的一樣。順帶一提，Alabama 大學的 Reggie Caudill 也開始一個類似的專案。

在這篇文章，我們將介紹一個已經可以在診間使用的系統「Duret System」，是由洛杉磯的 Hennson International 公司在我們的指導下所開發完成的。

診間需要的設備

CAD/CAM 系統由 3D 探測系統 (probe system)、表面模型化軟體 (surface modeling)、顯示螢幕以及自動研磨機 (automatic milling machine) 組成：

1. 我們使用光電 (electro-optical) 的理論來得到「印模」，這個方法運用了全像術 (holography) 跟莫瑞效應 (Moire Pattern)，使用鏡頭數位化並將數據資料傳到電腦儲存，但牙醫師無法看這些數據操作，所以他們必須被「視覺化 (visualization) 」。從這裡我們可以看出來，「測量」和「重現一個模型」是兩回事。
2. CAD 系統運用電腦編碼讓操作者可以在顯示器上「看到模型」進而設計贋復物，這步驟和傳統製程在石膏模型上製作蠟型是一樣的。
3. 最後一個步驟，傳統的脫蠟鑄造被研磨材料方塊取代。雖然能運用傳統的材料製作料塊，但這個新方式能鼓勵更多新材料的研發。

CAD/CAM 系統包含了這三個部分，這對應了過程的三個基本步驟：

1. 取像裝置輸入牙齒外型：這個裝置包含了雷射光源（二極體），投射光到想取像的區域，接著由裝置內的相機接收，數位化取得的資訊。
2. CAD 系統：包含了硬體與軟體，讓操作者建立一個數位模型，在顯示器上觀看，並用來設計，這個系統會連接到一個專有的咬合器，叫做 access articulator，提供動態的下顎運動數據。
3. CAM 系統：包含了一台四軸數位控制車床 (numerically controlled machine)，來自動研磨材料。

這三個部分可以用很多種方式連結，以下是三種可能的模式：

1. 在診間內有一個完整的系統，光學取像裝置要接近診療椅，CAD 與 CAM 的部分可以在另外的房間，這個配置可以在病人麻藥還沒退的時候就直接作出贋復物，如果很多個醫師分享這套設備可以減少花費。也可以安裝在一個特定區域，就像 X 光室一樣。
2. 每個診間有各自的光學取像裝置，然後共用一套 CAD/CAM 系統，雖然一定會比較貴，但可以減少患者移動到設備附近的需要，或是排隊等候使用。甚至可以增加 CAD/CAM 設備的數量，當天能完成的贋復物總數將能大大提升。
3. 有光學取像裝置的醫師能連線到遠端的 CAD/CAM 設備，經由電話線搭配數據機，或是寄送一個磁片 (floppy disk) 到有設備的地方，例如技工所，技工所可能配備數套 CAD/CAM 設備。

在所有的狀況下，牙醫師可以藉由短短幾天的訓練，就能操作所有儀器。如果是有很多台儀器的診所，聘請專人特別操作後端 CAD/CAM 部分是比較可行的。

製作贋復物流程

用 CAD/CAM 系統製作固定義齒，有一連串簡單且精細的步驟，可分作七個步驟，有些是臨床，有些是理論：

1. Prepare 牙齒
要製作 CAD/CAM 義齒的修磨原則與傳統並無不同。當鄰牙很接近時，避免 proximal 的表面過度垂直是明智的；咬合面如果有太深的溝，會導致陰影投射到感應器；為了要得到一個清晰的 margin，有些操作者喜歡使用 chamfer 或是 shoulder margin。

2. 準備印模區域
為了要清楚看到 sulcus，取像區域要清除所有殘渣、水、血液或唾液，就像傳統印模一樣（即便光學印模理論上能穿透液體）。再來，乾燥與排齦還是必要的，尤其是 margin 在牙齦下超過 1 mm 的狀況，排齦才能比較好的看到 sulcus，入射光與牙齒要有足夠的角度才能正確取像。薄薄的噴上一層白色、無毒的物質在牙齒上能提升取像品質，如果牙齒表面有比較反光的部位，會讓相機瞎掉 (blind the camera)，我們會比較希望牙齒表面呈現一個朗伯特散射 (lambertian scattering) 的狀態。最後在牙齒夾上特殊的 clamp （類似一般的橡皮障夾），讓電腦可以比較好辨識並縫合每個取像。

3. 取像
操作者以握持手機的方式拿著光學取像裝置，在 abutment 上以多個角度取像：頰側 1 張、舌側 1 張、鄰接區域 2 張、對咬牙的咬合面 1 張。操作者能在顯示器上看到自己光學取像裝置擺放的位置，確定擺放好後，用腳踏板觸發取像。最後取一個希望用來製作的咬合位置，當然不需要這個取像也能製作，但有紀錄這個位置將能減少誤差，這個位置也會是動態咬合設計的起點。這整個步驟花費大概 2 – 3 分鐘。

4. 數位模型上的製作
所有的取像都存在電腦的記憶體，製作前會先產生每個取像的立體外型，接著再根據其相對關係重合堆疊起來。完成後會顯示在高解析度的顯示器上，再使用滑鼠或平板 (tablet) 辨認出解剖結構（如 contact area、cusp、groove … 等），其中最有趣的操作是標示 margin，在 abutment 的顯示頁面，醫師將決定一連串 margin 上的點。完成這個步驟後，電腦會自動運算並建立這系列取像的立體模型，並傳到 CAD 系統。

5. 設計牙冠
在 CAD 系統上設計牙冠是一個很有趣的步驟，它明顯的表現了 CAD/CAM 的優勢。在牙科，最後的成品（贋復物）跟一開始的物件（支臺齒）是有很大差異的，能過走過這些步驟是因為贋復物的規則能整合進軟體裡，這種創造力，或稱為人工智慧 (artificial intelligence)，在 1970 年就已經在牙科軟體裡存在，牙冠的設計分為四個步驟：

a. 設計內冠
數位模型是很大量的小點所構成，這些點再結合成表面，這個模型可以從很多的角度觀看，操作者也能隨時叫出鄰牙或對咬牙，儘管這些東西在這個步驟並沒有用處。這個系統建立了一個選單，選單的順序是單向但嚴格執行的，無法跳過任何步驟。操作者先檢查模型與 margin 是否正確，確認正確後可以輸入 cement space 的值，牙冠的內面就會從 margin 以上自動產生，margin 附近是不會有 cement space 的。

b. 設計頰、舌、鄰接面
電腦會先從資料庫 (bank of theoretical teeth) 中取出初步設計。特殊的程式會先將選定的基本設計根據前後牙的情況，自動調整頰舌側曲度、central groove 和 cusp 的排列與 contact area 的位置，接著操作者可以再次進行額外的調整，使用牙齒資料庫的優點是軟體能辨識解剖位置，操作者也可以直接調整特定解剖構造。

c. 建立咬合面
用建立 (build-up) 這個詞，是要強調在這個步驟中， CAD 設計很類似傳統的 wax-up。咬合面會先根據對咬牙的 cusp 及 groove 粗略的排列，操作者再於對咬牙上調整與選擇 cusp 理想的咬點位置，這個位置可以自由移動到 cusp-to-fossa 或 cusp-to-marginal ridge，另外也可以選擇功能性 (functional) 或是咬合性 (gnathologic) 的設計，分別代表著有 tripodic blockage 或 centric freedom。CAD 系統不會強加設計觀念，而是讓操作者能有選擇。當上述的調整都完成了，軟體根據 Lundeen’s technique 自動生成 cusp 跟 groove 對應到對咬牙的型態。

d. 調整牙冠外型
如果不滿意外型，操作者可以藉由移動點或拉動線調整，也可以拉高 cusp 或是創造 diastema。為了這個操作，這裡設計了特別的互動程序，讓不會用電腦的人也能輕鬆上手，鄰牙和對咬牙也可以同時出現來協助設計。

6. 研磨贋復物
贋復物的研磨是經由機器人來完成，這個機器人是一台小的四軸研磨機（28 x 20 x 20 英吋），有冷卻劑、自動更換鑽針功能，一共有八種鑽針。研磨程式在開始研磨前，會先自動檢查鑽針，檢查完畢後置入料塊，整個過程都是全自動的，研磨完成後就會有一個等待打亮與上色的成品。這個操作包含了兩個部分，計算鑽針路徑與執行研磨。

a. 計算鑽針路徑
每支鑽針基本上都是圓柱型或是球體，逐步的切削材料來完成內冠以及外冠。軟體會計算每個鑽針所需路徑、轉速以及研磨流程，來達到一個最平順且有效率的操作。但軟體不只控制鑽針移動，冷卻劑的使用、換鑽針或是檢查磨耗程度都是要計算在內，軟體給的指示會被轉換成電脈衝來控制整個過程。

b. 執行研磨
當計算完成後，就會開始進行研磨，首先料塊會以較大的範圍粗略切割，再組合幾種鑽針來達到精細的咬合面發育溝。咬合面完成後，料塊會翻轉並開始研磨內冠，一開始會先在確保有最多材料的狀態研磨 margin 減少破損，剩餘的部位後續才研磨，最後會換更精細的鑽針來完成 margin。以上步驟完成後，再移除多餘的材料到剩下兩支 attachment（傳統流程中稱之為 sprue），接著操作者再將成品從機器中取出。

7. 上色
CAD/CAM 牙冠的最後步驟是快速打亮及上色。上色的方式在 20 年前就已經建立了，最近 Dentsply 有新推出一種用於他們 Dicor 牙冠的上色方式，要保留這些顏色，贋復物必須再進爐 200 度燒製。為了讓顏色能更有預測性，專用的光譜儀 (Bertin) 也可以整合進 CAD/CAM 系統。儘管 CAD/CAM 可以使用任何傳統材料，最近有一種新的陶瓷，成分內含纖維結構，是特別為 CAD/CAM 設計的。

討論

CAD/CAM 技術運用了最先進的科技，可以為牙科帶來很大的進展，但有一些現實的問題還是需要解答，例如精準度或使用難度。

數位模型的表面點數量可以從 50000 (Moermann) 到 16000000 (Rekow)，但臨床的觀點跟工業還是不同的，越多的點並不代表越高的精準度，整體的精準度會在影像疊合時下降，尤其在很高解析度下看一個小物件的時候會更加明顯。但也有能彌補這個限制的方式，經過增加不同角度的取像（假設疊合是正確的），來達到更好的精準度。在一般的狀況，贋復物的精準度並不需要小於 40 µm。另外，使用 CAD/CAM 精細度無法達到 5 µm 以下，因為軟體上曲線的平滑度與研磨時鑽針的位置限制。因此要小心不要把精準度 (precision) 跟解析度 (resolution) 這兩個詞搞混了，然後要理解到要達到 10 µm 以下精準度在技術上是可行的，但在人力、材料以及金錢的投資是否值得這樣做？

操作者跟整個系統的互動要越簡單越好，要到像麥金塔 (Macintosh) 電腦一樣的簡單，讓使用者能在一週內學會。

結論

CAD/CAM 在牙科的運用會影響到臨床以及研究的方向，結論都必須要非常小心的檢視；但在工業上，這個科技爆發性的發展，讓我們確信這個科技可以很快的在牙科專業領域採用，考慮到它的許多可能性，它的未來發展性是非常可觀的。

本文所描述系統的影片介紹：

François Duret_1987.Beyonf Australia 由 vduret1

後記

看完後大家是不是也發現了，假設不論一些用詞的差異，這篇文章把年代遮掉後似乎也能套用到現在的數位牙科。是 Dr. Francois Duret 的眼光放得很遠，精準的預測到了 30 年後的今天；還是其實我們人類的步伐一直都在繞圈圈呢？

思索這個問題的同時，又不禁令人好奇，Dr. Francois Duret 看到了 30 年後，他畢生的夢想終於好像要實現的今天，他心裡又是什麼感覺呢？

Reference

1.Francois Duret, CAD-CAM in dentistry, J Am Dent Assoc. 1988 Nov;117(6):715-20.

Lucky, Li 李承翰

– Adjunct Attending physician of Taipei Veterans General Hospital Prosthetic Dentistry Department
– Member of The Academy of Prosthetic Dentistry, ROC TAIWAN
– Specialist of Taiwan Academy of Digital Dentistry
– Lecturer at CEREC Asia Training Facility

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在數位流程中，顎間關係的紀錄是利用咬合時的頰側掃描，以軟體 “Best-fit” 的計算方式來縫合與上下顎數位模型。由於沒有咬合紀錄材料在上下咬合面中間，理論上應該得到更為精準的咬合紀錄，但目前與這種方式相關的研究還不多。

這篇 2015 年 JPD 的研究嘗試要驗證「頰側掃描」這個方式，是否為可信賴的咬合記錄取得方式。

原文連結： http://www.thejpd.org/article/S0022-3913(15)00042-6/abstract

實驗方法

黃金標準 (Gold standard)

以 6 組不同受試者的石膏模型為黃金標準：

1. 用傳統方式印製上下顎模型
2. 用面弓轉移定位上顎
3. Mounting 到半調節咬合器
4. 咬合器設定為平均值 (Condylar inclination=30度; Benett angle = 15度)
5. 下顎定位在 MIP (Maximal intercuspal position) Mounting，不使用任何咬合紀錄材料避免干擾
6. 在鎖定所有側向運動的情況下，用 8 µm 的咬合紙測試咬點，作為黃金標準

數位咬合紀錄取得

使用工業掃描機 (ATOS Compact Scan 5M; GOM GmbH) 掃描上下顎模型：

1. 擷取 6-8 張影像組成咬合面
2. 擷取 3-4 張頰側影像組成虛擬咬合紀錄
3. 使用三種逆向工程分析軟體 (GOM Inspect、Rapidform 3、Geomagic Studio) 以 Best-fit 功能疊合上下顎以及頰側掃描
4. 觀察軟體上的咬點

最後，比較兩個東西：

1. 是否與咬合器上的咬點位置相同

2. 不同逆向工程軟體計算 Best-fit 是否會有差異

結果

1. 是否與咬合器上的咬點位置相同

請參考表一：

False positive (FP)：軟體上有咬點，但是模型上沒有咬點

Frue positive (TP)： 軟體上有咬點，模型上也有咬點

False negative (FN)：軟體上沒咬點，但是模型上有咬點

Frue negative (TN)：軟體上沒咬點，模型上也沒有咬點 （無法計算）

陽性預測值 (PV+)：軟體顯示有咬點的正確率

陰性預測值 (PV+)：軟體顯示沒咬點的正確率 （無法計算）

結論：軟體上顯示有咬點的正確率，不管使用哪個軟體疊合都是 72%。

2.不同逆向工程軟體計算 Best-fit 是否會有差異

同一個虛擬咬合紀錄，經過不同軟體的 Best-fit 計算後得到的下顎位置偏差，三個軟體兩兩比較。

結論：平均偏差值 (Mean deviation)為 0.069 mm，標準偏差值 (Standard deviation) 為 0.011 mm。

討論

可能是因為逆向工程軟體的進步，本篇研究結果使用同樣的實驗方式，結果較之前 DeLong¹ 等學者的研究 （平均偏差值 0.081 mm，標準偏差值 0.008 mm） 為小，表示不同軟體計算的結果越來越接近。

本實驗用的三個軟體，計算 Best-fit 的方式都不同^2,3，為了避免人為的差異，這次實驗都是用全自動疊合，沒有經過任何手動標記。結果證明了不同計算方式，確實會得到不同的結果，但就本篇的數據，沒有造成臨床上顯著的影響。

虛擬咬合在軟體中，也可計算出受干擾的咬點體積，而這些資訊可使用在數位假牙設計與動態咬合分析上。

結語

使用頰側掃描疊合上下顎間關係，是一個可靠的方式，但相同的虛擬咬合紀錄，在不同的軟體運算上會得到不同的位置偏差，故了解所使用的影像疊合演算方式，對於準確度的判斷是有用的。

這個實驗是在口外模型使用口外掃描機取向，這是對於 3D 建模相對簡單的環境，口外環境較少干擾掃描的因素（反光、口水、病患移動…等），且口外掃描機一次取樣的範圍也較大，可疊合的部分較多，整體變形量較小，所以還需要更進一步的臨床實驗來驗證這種咬合取得方式的精準度。

Reference

Nicole Yeh

葉平萱是一個在診所的小牙醫師，在 CEREC Asia 牙科繼續教育中心擔任小助教。
天龍國人，但很不天龍。不會講台語

The post 頰側掃描取得虛擬咬合紀錄的精準度 <br/><div class='secondary-title'>Eneko Solaberrieta, PhD, Jose Ramon Otegi, PhD, Nestor Goicoechea, PhD, Aritza Brizuela, DMD, and Guillermo Pradies, DMD, Comparison of a conventional and virtual occlusal record, J Prosthet Dent. 2015 Jul;114(1):92-7. </div> appeared first on CEREC Digest.

這篇文章為 Pascal Magne 團隊所著，嘗試使用一種全新的方式：結合生物性來源（智齒），當代的 CAD/CAM 技術以及 Adhesive 材料來重建一顆下顎第一大臼齒。

原文連結： http://www.thejpd.org/article/S0022-3913(13)00254-0/abstract

臨床案例

41 歲女性，牙位 46 因為美觀因素求診，要求置換原本的填補物，在初診的時候，患者提到女兒最近剛拔除智齒，筆者於是告知用該智齒來進行贋復的可能性，經患者同意後，開始進行接下來的治療。

牙齒修磨

移除原本的填補物後，牙齒進行最小限度的修磨，不特別建立 Retention form，只修磨出一個簡單的邊緣。完成修磨之後，使用第四代的 OptiBond FL 進行標準流程的 IDS (immediate dentin sealing)，接著使用 Polyvinyl siloxane 全口印模。

智齒與石膏模的定位、軟體設計

根據贋復物的預計大小，選擇略大的智齒，製作一個客製化的 Block ，由於自然牙的結構複雜，為達到贋復物的正確分層，牙齒在瓷塊裡的相對位置必須控制得非常精準，為了達到這個目的，以下是筆者的製作步驟：

1. 先使用 Silicone 紀錄牙齒的 Emergence profile，確保智齒的擺放位置能涵蓋到所有 Margin 。
2. 然後翻一個模型，修掉修磨過的牙齒，確保臨牙的接觸有被修磨掉。
3. 接著將智齒擺放到符合咬合的位置，用剛剛的 Silicone 確定齒頸部的頰舌位置擺放正確。
4. 用蠟固定牙齒位置，噴粉後將擺上智齒的模型掃描成數位模型，主模也同時數位化
5. 使用 Cerec 3.65 軟體在主模上設計贋復物，咬合面則是複製智齒模型的咬合面。

智齒 Block 的製作

1. 先使用一般的瓷塊 (Empress CAD) 研磨電腦設計出來的贋復物，在咬合面研磨完成時手動停止研磨。
2. 用 Silicone印出半完成瓷塊的 Index，確保智齒可以擺到跟研磨出來的牙冠相同的位置。
3. 將另外一個瓷塊修磨成L型，定位到同一個 Silicon，確保與智齒之間有一個小間隙。
4. 瓷塊表面使用氫氟酸酸蝕，塗上 Silane。
5. 智齒經磷酸酸蝕後，塗上 Optibond FL，使用 Filtek Z100 固定到瓷塊上。

天然贋復物的製作

將合成的瓷塊以同一檔案完成研磨，如同之前所計畫的，咬合面幾乎沒有被磨到

Margin 除了在頰側有輕微的 Chipping 外，精準度都是可接受的

與臨牙的接觸也是合適的，但是顏色不對，所以筆者使用 36℃ 的濃縮咖啡，泡了 6 個小時進行外染。

黏著

使用橡皮帳隔離牙齒，牙齒表面噴砂、磷酸酸蝕，智齒牙冠也進行磷酸酸蝕，分別塗上 Optibond FL 的 Primer ，輕刷 15 秒後吹乾 3-5 秒，接著塗上 Adhesive resin 20 秒，最後使用預熱到 68℃ 的 Z100 黏著，光固化 60 秒後，使用甘油覆蓋再照光 20 秒去除氧化抑制層，最後進行咬合的微調以及拋光。

討論

用這個方式贋復有幾個優點

1. Enamel 在口腔環境中能持續的進行離子交換，持續的去礦化以及再礦化
2. 這方法恢復了 Dentinoenamel complex ³，這是一個獨特的介面，結合了兩種不同胚層、基質組成和物理性質，提供了絕佳的機械性質，它可藉由塑性變形停止 Enamel 的裂紋延伸；Enamel 的硬度能保護 Dentin 不受到磨耗；Dentin 的彈性保護 Enamel 不在作用時裂開，這種結構是設計來承受一輩子的咀嚼力的。^4,5
3. Enamel 的每年磨耗約為 29 µm ⁶ ，但當對咬牙有贋復物時，往往會造成 Enamel 的過度磨耗，就算是二矽酸鋰也會有每年 88µm 的磨耗 ⁷，但使用這種方式就能達到平衡。
4. Enamel 的結晶雖然很接近但不接觸，這其中形成了很多可讓物質進出的管道，因此顏色會隨著時間改變；相較之下陶瓷顏色太過穩定、而樹脂的顏色穩定度則是較差，長期都會造成顏色上的差異。
5. 最後，自然牙的咬合面型態，是 CAD/CAM 加工技術很難達到的。

自然牙處理方式：在拔除智齒後，牙根與牙髓要馬上移除，並保存在低溫（ 4 度）等張的生理食鹽水；為了避免交互感染，智齒可用高壓蒸氣消毒或是使用 Gamma 射線殺菌，後者是比較推薦的，本文使用高溫蒸汽消毒，是因為這個方法對 Dentin 的通透性跟 Bonding 強度並不會造成顯著影響。⁸

不像傳統的贋復物，天然贋復物仍會蛀牙，因此自然牙比較深的溝隙應該先被封填起來。但其實不管作任何贋復物，口腔衛生是第一個應該要求的。

這個技術也能應用在植牙，假如前牙有因為外傷導致牙根斷裂，被拔除的牙齒可以與良好設計的 Abutment 連接，達到跟原本相同的 Emergence profile。

結論

這個案例證實了這是一個可行的觀念，經由天然贋復物的製作，可以回復受損的牙齒機械性質、美觀與生物特性，這在未來會是一個很有潛力的新技術，現在需要的是更長期的追蹤。

Reference

1. Magne P. Composite resins and bonded porcelain: the postamalgam era? J Calif Dent Assoc 2006;34:135-47.
2. Magne P. Pascal Magne: ‘It should not be about aesthetics but tooth-conserving dentistry.’ Interview by Ruth Doherty. Br Dent 2012;213:189-91.
3. Bazos P, Magne P. Bio-emulation: biomimetically emulating nature utilizing a histo-anatomic approach; structural analysis. Eur J Esthet Dent 2011;6:8-19.
4. Marshall SJ, Balooch M, Habelitz S, Balooch G, Gallagher R, Marshall GW. The dentin-enamel junction: a natural, multilevel interface. J Eur Ceram Soc 2003;23:2897-904.
5. Giannini M, Soares CJ, de Carvalho RM. Ultimate tensile strength of tooth structures. Dent Mater 2004;20:322-9.
6. Lambrechts P, BraemM, Vuylsteke-WautersM, Vanherle G.Quantitative in vivo wear of human enamel. J Dent Res 1989;68:1752-4.
7. Esquivel-Upshaw JF, Young H, Jones J, Yang M, Anusavice KJ. In vivo wear of enamel by a lithia disilicate-based core ceramic used for posterior fixed partial dentures: first-year results. Int J Prosthodont 2006;19:391-6.
8. Pashley EL, Tao L, Pashley DH. Sterilization of human teeth: its effect on permeability and bond strength. Am J Dent 1993;6: 189-91.

Lucky, Li 李承翰

– Adjunct Attending physician of Taipei Veterans General Hospital Prosthetic Dentistry Department
– Member of The Academy of Prosthetic Dentistry, ROC TAIWAN
– Specialist of Taiwan Academy of Digital Dentistry
– Lecturer at CEREC Asia Training Facility

The post 仿生修復的新概念，CAD/CAM 天然贋復物 <br/><div class='secondary-title'>Schlichting LH, Schlichting KK, Stanley K, Magne M, Magne P, An approach to biomimetics: The natural CAD/CAM restoration: A clinical report, J Prosthet Dent. 2014 Feb;111(2):107-15.</div> appeared first on CEREC Digest.

至今，這些文獻的數量終於足夠，於是這題目的系統性回顧從2016年開始陸續出現

本篇文摘是出自JPD 2016年的系統性回顧以及統合分析(Meta-analysis)，比較「傳統取模」與「數位取模」的「單顆全瓷冠」邊緣密合度表現。

原文連結： http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022391316001396

Introduction

傳統取模並製造出的全瓷冠邊緣密合度介於1-161 μm，而數位製程全瓷冠邊緣密合度則介於17-181 μm，意見莫衷一是，本篇研究想以系統性回顧的方式比較傳統取模與數位取模分別在口外(in vitro)及口內(in vivo)實驗的單牙冠邊緣密合度。

Materials and Methods

本篇回顧經篩選後，共收錄8篇口外實驗及4篇口內實驗文獻，包含七套不同的口掃系統(iTero, Lava COS, Lava COS E4D, Cerec, Cercon, Digitizer DCS dental, Procera)、五種陶瓷材料(zirconia, e.max CAD, e.max Press, alumina & feldspathic ceramics)及兩種傳統印模方法(single step & two step)。

Results

整體文獻的偏誤(Bias)風險算是相對較低。

邊緣密合度結果整理成表格給大家參考。

結果顯示，傳統取模與數位取模製作之全瓷冠，其邊緣密合度並未達到統計上顯著差異，並且都在臨床可接受的120 μm以內。

以下附上文中統計出的森林圖(forest plot)

圖一. 傳統製程(口外)

圖二. 數位製程(口外)

圖三. 傳統製程(口內)

圖四. 數位製程(口內)

Discussion

傳統取模及數位取模的全瓷冠邊緣密合度都在臨床接受範圍以內。收錄文獻中使用的CEREC、LAVA C.O.S、E4D及iTERO這些口掃機雖然原理各有不同，但是其表現都能符合臨床需求。

另外，這篇研究其實有試著要用綜合回歸分析(meta-regression)來看不同口掃機或是不同贋復材料（如：二氧化鋯、E.max、氧化鋁、長石）及修磨設計是否影響數位製程牙冠的邊緣密合度，但是文獻量不夠而無法證明。未來可進一步研究。

Conclusion

傳統製程與製程取模製造的單顆全瓷冠的邊緣密合度，沒有統計上顯著差異，且皆符合臨床要求。

結語

這篇系統性回顧的結果顯示：整體來說這些數位系統已可達到臨床需求，可與傳統製程相當。但收錄的這些研究，邊緣密合度的結果其實不盡相同。

傳統製程在長時間發展與經驗累積後，醫師和技師已能控制流程細節而能得到良好的成品，如印模、翻製石膏模、製作支台齒、塗布die spacer、陶瓷製作及燒結等處理。

而同樣地，在製作CAD/CAM贋復物時也有許多會影響贋復物邊緣密合度的因素，從牙齒修磨、掃描機與掃描技巧、數位贗復物設計、設計參數、CNC車削模式及鑽針使用等等，當我們對這些細節的了解及掌握越多，越能得到理想品質的贋復物。

現在數位工具已經準備好了，那我們，準備好了嗎？

張維庭

Doris Chang (張維庭) is a lecturer at CEREC Asia and the current leader of the Tooth Faerie Club.

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前言

以往製作贋復物都是使用Analog技術，印模出來口外製作，但在CAD/CAM系統發展了20年的今天，我們已經進入了一個新的時代，材料、儀器、電腦軟硬體的進步，現在的贋復治療，已經可以達到 “Modeless” 的工作流程。

作者認為，如果我們可以整合Analog時代的知識進入數位流程，可以達到更好的效果，本篇為作者使用數位流程製作全鋯冠六年來的心得分享。

全鋯冠的發展過程

2010年，作者使用”Double scanning”的技巧，先在模型上Wax-up，再將Wax-up掃描進電腦成為牙齒的外型，在這個年代氧化鋯還是純白的，內染的浸潤深度很淺，所以在臨床的咬合調整後，通常需要再次外染來達到美觀。

2013年，因為軟體牙體型態的改進，開始可以純用電腦設計，不需經過Wax-up，同時氧化鋯的染劑浸潤深度也經過改善，能達到更深層，咬合調整只要不要過多，可以不需再次染色。

2014年，口掃機進步為彩色的畫面，在設計過程中能得到更多資訊，氧化鋯在Long-span Bridge的收縮控制進步了，所以大部分的贋復案例下都可以應用了。

2015年，內建多層次顏色、高透明度的氧化鋯塊誕生，使上顎前牙的全鋯贋復成為了可能，至此，全口的贋復物都已經可以運用。

但氧化鋯透明度上升、強度會隨之下降，下圖是Chang’s Multi-Layered Aurora Lite Block。

全鋯冠的上色概念

1. 氧化鋯的內染是用滲透的，滲透的越深，臨床上能調整的量就越多，目前市面上有三大類氧化鋯(純白、內建底色以及高透度)，不同鋯塊必須使用不同染色劑。

   

2. 不同研磨機導致的表面粗糙度不同，染色結果也會不同，較粗糙的表面滲透深度較深，染出來的顏色也會較深。
   下圖為同檔案、同染劑，但不同研磨機所磨出來的染色結果。

   

   越粗糙的表面染色結果越深。

   

3. 刷上顏色後，多刷幾層蒸餾水能讓染劑滲透的更深層，但是顏色會變淺，所以作者使用A3來達到A2的效果。

   

Dipping Technique

因為用刷的很難達到重複性，每次的量跟力道都很難一致，用沾的能夠達到比較均勻的成果。

作法為用鑷子夾住pre-sintered的氧化鋯，先浸入cervical 1/3 一秒，再浸到cervical 2/3 一秒，最後整個crown 一秒，拿起來吹乾(如果沒有吹乾，會有條紋出現)，最後再進爐( 150 度 10 分鐘)乾燥，就可以達到均勻的基本漸層。

切端1/3的Enamel也能反過來用沾的

染色順序

作者使用的染劑是 Zpex smile (左)跟 Dipping liquids (右)，Zpex 是用刷的、Dipping 是用沾的

	1. 如果Block太亮，先用Grey降低Value
	2. 均勻塗上需要的Dentin色
	3. 用Orange pink加強較深Chroma的區域
	4. 年輕較透的牙齒，在Incisal 1/3塗上Young Trans增加深度
	5. 用Opal來製作白條紋，然後用更深一階的Dentin刷在旁邊增加對比
	6. 用T-Glass Blue或Grey來製作切端透明度
	7. 最後用Opal來製作Mamelon和Halo effect (紅色範圍) 8. 右圖為燒結完成的結果

Lucky, Li 李承翰

– Adjunct Attending physician of Taipei Veterans General Hospital Prosthetic Dentistry Department
– Member of The Academy of Prosthetic Dentistry, ROC TAIWAN
– Specialist of Taiwan Academy of Digital Dentistry
– Lecturer at CEREC Asia Training Facility

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