There were several jaw movement tracing systems ( JMT systems ) in IDS 2017. This time, we didn’t see many new companies join this field, but each of them has improved their software, function, and integration with CAD software. It is now easier than ever before to use JMT record to design restorations.

System Introduction

Modjaw

During the last IDS in 2017, Modjaw was one of the underdogs that came out swinging, because it was able to record jaw movement without data from a CBCT. It was an amazing feat, considering that even now most of the JMT systems are still unable to achieve it. Since 2017, Modjaw has been improving itself, including automatic calculation of occlusion parameters, such as Bennett angle. In the previous version, it was only able to make the jaw movement into a Functional Generated Pathway (FGP), and export it as a non-movable .stl file, and then import to CAD software as reference model. But now,  it can be exported as .xml data file, which contains the full animation data to be used in the CAD software.

Zebris

At the dental show, if the products are not innovative or eye-catching, it was difficult to attract visitors. The booth of Zebris was quite deserted two years ago because there was nothing new. But they were different this year. To enhance accuracy, they developed an optical position-locator version of the original ultrasonic position-locator system. The ultrasonic transmitter has been downsized to a small light triangle block, and the little box that is placed in front of your chest is no longer needed. The original version was almost the same as SICAT Function, but the new version is much more compact.

Several companies have worked with and incorporated Zebris’s innovative technology into their products. It is a sign of their brand’s logo was on many of the products on display at the symposium. We can export as .xml file from Zebris, then import it into CAD software.

3Shape

Two years ago, 3Shape announced that they can record the dynamic occlusion with their TRIOS intraoral scanner. Back then it was only a video demonstration, but this year they’ve shown it to be a reality. After scanning the upper, the lower and the static occlusion, you can now make an additional scan with the jaws moving to capture the motion. This dynamic occlusion can be used to help design restorations.

This dynamic occlusion is different from JMT because by using an intraoral scanner to record the movement of jaw, we need to scan both upper and lower jaws at the same time. Considering the small size of the scanner, this places a limit on how wide the mouth can open.

When performing the buccal scan for full mouth scanning, we either scan a larger area or scan bilaterally. For dynamic occlusion scan, we use the small area of the scanning field to map the whole arch. Dynamic occlusion scan is not recommended for full mouth rehabilitation or JMT diagnosis as the result would not be accurate. Regardless, this innovation should be helpful for localized restoration.

SICAT Function

Dentsply Sirona’s SICAT Function didn’t get much updates as the original version is already pretty comprehensive. JMT records can diagnose TMD. It can also be used to design a full mouth rehabilitation. If the volume of the CBCT is too small to locate the condyles, the software can calculate the condyle positions automatically.

Planmeca

Planmeca did not change a lot over the past 4 years. They still use the cameras mounted on the CBCT machines to locate the jaws and recording the movement. So far it can only be used to diagnose TMD. It has not been integrated with CAD software.

Ways to integrate JMT with CAD

Besides using JMT records for TMJ diagnostics, it also serves an important role ,especially for clinical dentists, by aiding the development of the restoration. This greatly decreases the chair-time for functional adjustment and minimize the time needed for the patient to get used to the new restoration. Here are two applicable workflows:

The Trend of JMT system

1. Optical positioning becomes more popular: In the past, most of the systems were ultrasonic or magnetic positioning. Nowadays, more and more systems are developing an optical positioning system integration. Optical positioning has grown in popularity and so has its technological advancements.
2. Integrating the information from JMT with CAD:  To use JMT exclusively as a diagnosing tool cannot satisfy the user anymore. Therefore, companies have been dedicating themselves to integrate JMT with CAD smoothly. After all, using the real jaw movement to design the restorations is more accurate than using an articulator.

Conclusion

For cases with localized treatment, we can use the virtual articulator for the occlusal design. This equals to working with a fully-adjustable articulator for every case. Using the dynamic occlusal record to design can also reduce the time needed for adjustment when delivering. For full mouth rehabilitation, using a JMT device to record the jaw movement, or favorable VD, CR, and is helpful throughout the design stages. Dr. Lucky Lee published a case of full mouth rehabilitation at our annual event last year. In that case he produced three set of restorations using three workflows. Two of them were designed with different JMT workflows, the third one didn’t use JMT record , and then he made a comparison of these three. For further understanding of the clinical application, please check it out.

李萌

李萌 is a member of Sweet Space Dental Clinic and CEREC Asia Training Center.

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兩年前的 IDS 就有不少下顎運動追蹤系統 ( 以下簡稱 JMT 系統 )，這次的沒有太多新的廠商投入，但各自都加強了軟體的介面、功能，也做了更多整合。想運用 JMT 的資料進行修復體的設計，變得越來越輕鬆，也越來越多系統可以做到。

系統介紹

Modjaw

上屆 IDS 的大黑馬，原因是因為不用拍 CT 即可記錄下顎運動；截至今日，仍是少數能做到的系統。兩年來 Modjaw 做了不少更新，包括自動測量咬合參數，如 bennett angle 等等。另外，以前只能將運動軌跡合併成為 Functional generated pathway (FGP)，匯出一個不會動的 .stl 檔案，再匯入設計軟體當參考，今年更可匯出 .xml 檔案，也就是可以將會動的顎間運動紀錄匯入設計軟體，在每個不同的顎間位置來調整咬合。

Zebris

在 IDS 會場上，如果沒有創新的東西通常就會冷冷清清。兩年前 Zebris 的攤位看起來就有點死氣沉沉，因為很久沒有新的產品。但今年可厲害了，除了本來的超音波定位系統，今年新出了 optic 版本，下顎的物件從笨重的超音波發射器變成小小的三角形，掛在胸前的小盒子也不再需要了。舊版和 SICAT Function 幾乎一樣，新版變得輕巧多了。也有幾家廠商的產品貼了 Zebris 的牌子，可以說今年表現亮眼。而 Zebris 也可以匯出 .xml 檔案，再匯入設計軟體。

3 shape

兩年前 3 Shape 公佈可以用口掃機紀錄動態咬合的消息，當時只有示範的影片，如今最新的版本真的做到了！掃完上顎、下顎與靜態咬合後，可以再請病人往前後左右磨磨牙齒，紀錄動態咬合，再用來設計修復體。而我稱之為動態咬合紀錄，而非 JMT 的原因是以口掃機紀錄下顎運動，需同時掃到上顎、下顎足夠的範圍，因此嘴巴張大一些就無法記錄了。此外，以口掃機的小範圍紀錄動態咬合，若要做全口重建或顳顎關節診斷，精準度仍會受到質疑。無論如何，這項創新對於局部修復應該是很有幫助的。

SICAT Function

Dentsply Sirona 的 SICAT Function 並沒有太大的更新，畢竟原來就已經整合的很完整了。JMT 的紀錄可以診斷 TMD，也可用來設計修復體，做全口重建。如果 CBCT 拍攝的容量較小無法拍到 condyle，軟體也能自動計算出 condyle 的位置。

Planmeca

Planmeca 的部分和四年前大致相同，利用 CBCT 機器上的相機進行定位，並記錄下顎運動。目前只能當作 TMD 的診斷工具，仍無法整合進入設計軟體。

JMT 與 CAD 整合方式

JMT 的資訊除了顳顎關節的診斷，對於我們臨床醫師很重要的是能拿來設計修復體，減少臨床的調整與患者適應時間，以下兩種方式是目前可行的 workflow:

整體趨勢

1. 光學定位蓬勃發展：相較於以往大都使用超音波或磁力來定位及追蹤，光學定位似乎是個趨勢，目前大部分的系統都朝這個方向發展。
2. 將 JMT 得到的資料和 CAD 做更緊密的整合：只把 JMT 資訊當成診斷工具，已無法滿足大家；因此各個廠商都把 JMT 和 CAD 連接得更順，畢竟用患者真實的下顎運動來設計修復體，理當比使用咬合器更準，當然也比只看靜態咬合好得多。

結語

對於局部修復的 case，我們可以使用虛擬咬合器來設計咬合，相當於每個 case 都放上全調節咬合器；也可以使用動態咬合紀錄 ( 3shape ) 的資訊來設計，降低臨床調整的時間。對於全口重建的 case，用 JMT 系統記錄下顎運動，或記錄想要的 VD 、 CR 位置，對於設計或臨床調整都相當有幫助。李承翰醫師在 2018 年會發表的全口重建案例，使用了上述兩種不同的 JMT workflow 來做設計，並和不使用 JMT 的組別做比較，有興趣的朋友可以參考看看。

李萌

李萌 is a member of Sweet Space Dental Clinic and CEREC Asia Training Center.

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Though we use primarily photos for evaluating the patient’s smile, they are sometimes not the best reference because the patient expressions are sometimes forced and stiff. Therefore, we make sure to observe our patient during our conversations to take additional notes on their tooth display. For Sofia, her old prostheses, however faulty, did have a redeeming quality: the incisal contours are at least very close to her lower lip line.

Crown lengthening procedure was performed with a waterlase. The old prostheses were used as a starting reference for the amount of soft and hard tissue reduction. Finally, the desired tooth length and zenith positions for the centrals were established.

Sofia was about to taking her wedding photos and had a tight schedule, so the final restorations were placed one week after crown lengthening procedure. The abutment of tooth 21 was discolored due to prior root canal treatment and metal post placement. For monolithic full-ceramic crowns, the discolored abutments can be detrimental to the shade of the final crown. Therefore, I applied a thin layer of opaque resin to mask the grayish hues.

Having sufficient reduction is always a difficult thing to check for, especially on a tooth previously prepared by another dentist. From our experience, cervical third of buccal and palatal sides are usually under-prepared. In the next image, the light blue bubble show the minimal thickness as configured within the software. On the right side, the this bubble penetrated into the opposing teeth, which means that the reduction on palatal side is not enough.

For anterior restoration design, lateral profile photos and biocopy scans are two useful pieces of information to have. The precision with which the biocopy can match with the prepared abutment has to do with the coverage of the scanned immovable tissue. More advanced design on alignment and morphology of anterior restorations are covered in Esthetic Courses at CEREC Asia.

As for the CAD/CAM ceramic, considering the shade distribution of adjacent teeth, we chose Triluxe Forte from VITA.

At one-month follow up, the gingiva had acceptable healing.

Summary

We were able to achieve the optimal outcome with Sofia through her acceptance of the crown lengthening procedure. One limitation of this case is time set by the patient, so ideally we would wait a bit longer between follow-ups until crown placement. This simple clinical case showcases a few of our routinely procedures combined with a digital workflow.

李萌

李萌 is a member of Sweet Space Dental Clinic and CEREC Asia Training Center.

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微笑照並不是唯一參考，因為有時候會得到一個很僵硬、尷尬，或是自拍時的標準微笑，因此訪談時必須多觀察病人說話與自然微笑的狀況。

以水雷射輔助牙冠延長手術，重新建立牙齦 high-low-high 的 contour，並改善 gummy smile。

Sofia 馬上就要拍婚紗，因此牙冠延長一個禮拜後就拆除舊牙橋並重新製作，無法等到牙齦、骨頭完全穩定。#21 abutment 根管治療完成多年而且有金屬釘柱，顏色較深，使用遮色樹脂。

因為本來就是 prep 過的牙齒，拆 crown 後較難確認 reduction 的量，尤其 palatal 、 buccal cervical 等處最容易發生厚度不足的狀況，因此我反覆檢查 palatal side 的 clearance (如左圖)，口內看似足夠但看看右圖就會發現空間仍然不足。右圖的藍色半透明區域為最小厚度，就是從 abutment 往外再加上各個區域分別設定的最小厚度得到的結果，可以看到些微穿過下排的牙齒。

設計前牙時除了參考 lateral profile 、 biocopy (無論是病人治療前的狀態或是 mock-up)，若掃描時能取得足夠的軟組織資訊，能設計出更和諧的角度。在 CEREC Asia 的美學精煉級課程中，就有提到如何根據軟組織來設計理想的型態與角度。

由於 #21 已使用樹脂遮色，且厚度只有稍微不足，因此選用接近鄰牙顏色的 Triluxe Forte 長石瓷塊。

術後一個月追蹤，牙齦癒合狀況良好，Sofia 也順利拍完婚紗，希望下次能爭取幾張婚紗照和大家分享。

結語

感謝 Sofia 願意接受我們的建議，除了換掉三顆舊牙橋還做了牙冠延長，使得結果更加理想。當然如果有充裕的時間，能多觀察一段時間會比較保險。 而材料厚度會影響強度、遮色能力、透光表現等等，因此確認空間是很重要的。

李萌

李萌 is a member of Sweet Space Dental Clinic and CEREC Asia Training Center.

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管理選單

從一開始的選單部分就可以看出差異：

4.4 在管理訂單時要點選牙位、並分別點選修復體類型、研磨機與材料才能進入口掃，因此若同時有多種贋復體如 crown、veneer、inlay 要製作時，在訂單就會令人煩躁。而 4.5 多了自動偵測功能，只需選擇牙位就可以進入口掃，畢竟材料和研磨機不一定是口掃前就能決定的。

口掃

口掃的部分也做了不少改變：

自動裁切：
對於剛接觸口掃的醫師而言，舌頭、臉頰是非常惱人的，因此 4.5 新增了自動去除干擾物的功能。大部分的臉頰及舌頭馬上就會消失在螢幕上，剩下的部分在模型運算後也會消失 (請參考影片一)。除了 CEREC 4.5 之外，CEREC Ortho 和一些其他廠牌的口掃機也有自動裁切功能，但還是建議大家在口掃時儘量避免掃到太多臉頰、舌頭，因為這些可移動的組織可能會影響疊圖的精準度。

影片一、從口掃到模型處理，以及自動裁切臉頰與舌頭。

頰側掃描時 ( 取 bite )，若上顎或下顎有疊合成功，會淡淡地出現在背景 ( 見圖四 ) ，上下顎都疊合成功就會亮起綠勾勾。這個功能讓我們在掃描階段就知道頰側掃描是否成功，不必等到下個階段才知道是否需要重掃。

4.4 以前，掃瞄階段進到模型階段需要等待電腦計算模型，往往需要等到數分鐘；4.5 在掃瞄的同時，電腦就在背景計算模型，大幅縮短了等待的時間 (見影片一)。

3D 模型處理

CEREC OmniCam 在 4.4 版本之前，口掃後所得到的 model 檔案都是給 CEREC 設計軟體與研磨機讀取的專屬檔案格式，而在 4.5 版本之後，model 輸出的檔案格式有了更多的選擇：可以直接匯出 「.stl」的通用檔案格式，並且可以選擇低、中、高三種不同解析度的 .stl 檔案，讓口掃 model 能應用在數位牙科的其他領域，如：模型 3D 列印、T-scan 咬合分析、隱形矯正設計軟體等。

Dentsply Sirona 在 IDS 發表 4.5 支援 .stl 的功能之後， 3Shape 隨後也表示 Trios 即將支援匯出 .stl 檔案的功能，並預計在 2018 年初隨著版本的更新釋出，希望藉由 .stl 的通用檔案來支援更多數位牙科的軟硬體與應用。

進到模型階段後，可以發現 4.5 對於色彩的處理很不一樣。第一眼看上去就會發現色澤和以前差很多，雖然有些 user 覺得變很亮、反光很強不太習慣，但掃同一個模型，4.5 的顏色較為鮮豔、擬真。這是因為 4.5 推出了自動比色的功能，因此顏色的處理需要更精確。而自動比色的功能相信大家都知道，在此就不贅述。

除了顏色，4.5 的模型更加清晰、銳利 ( 見圖八 )，因此更容易判斷 margin 的位置，細緻的表面特徵也較能掌握。

Implant 掃描窗格

在 implant 方面，以往是將 scan post 掃入上顎或下顎的掃描窗格，並且用這個模型去和頰側掃描疊合。但因為 scan post 太長，頰側掃描時常常需要取下，或戴著 healing abutment 掃，可能造成 bite 疊合的誤差。

4.5 增加了 scan post 的掃瞄窗格，因此掃上顎或下顎時可以裝 healing abutment 或是什麼都不裝，就不會因為有長長的 scan post 影響了頰側咬合的運算。

研磨策略

最後卻很重要的一點，以往在 margin 處的研磨策略是：若有 bur 無法磨到的尖銳處，就少磨一些，也就是所謂的 undermilling ，會造成該處些微墊高而需要臨床調整；4.5 的 margin 研磨策略和內冠一樣為 overmilling，也就是有比 bur 尖銳的突起處，就多磨一些，確保贋復體能戴到底。

用說的或許有點難以理解，就讓我們看圖片吧！

為了展示 4.5 研磨策略的改進，我們特別做出了一顆 margin 有尖銳突起的支台齒。由圖十一可以知道，CEREC 4.4 版本的研磨策略選擇忽略，導致整個 crown 被突起的 margin 墊高；而 CEREC 4.5 的研磨策略則是選擇磨穿，雖然在 margin 突起處產生了一個小縫隙，但整個 crown 都能夠 try 到底。

結論

雖然 Dentsply Sirona 沒有推出什麼硬體的更新，但軟體的進步也能帶給使用者全新的感受！

在介紹 CEREC 4.5.2 的更新之前，先讓我總結一下 CEREC 4.5 對於 user 較有感的改變：

• 順暢提升：增加了自動偵測贋復體的功能、掃描時同步計算模型，減少許多等待時間。
• 口掃體驗：自動裁切臉頰等干擾、 bite 疊合成功提示。
• 視覺優化：色彩更加鮮豔擬真、模型更銳利與清晰、自動比色功能。
• 開放格式：口掃完即可輸出 .stl 格式的通用檔案，運用更多樣。
• 植牙掃描：新增 scan post 專用的掃描窗格，避免咬合運算干擾。
• 研磨策略：遇到尖銳處會採用 overmilling ，使贋復體更容易戴到底。

希望藉由更新介紹，讓使用者能快速上手；然而除了帶來的好處之外，研磨策略改變對於醫師 prepare 或技師繪製 margin 有沒有需要注意的？ 植牙掃瞄窗格如何運用最好？ 這些都會在 CEREC Asia 的課程中進行討論，敬請期待！

李萌

李萌 is a member of Sweet Space Dental Clinic and CEREC Asia Training Center.

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因應市場需求， Dental Wings、3Shape 和 exocad 也都推出 chairside 的軟體，表示除了技工所之外，臨床端當天完成的需求開始被廠商重視。而設計軟體使用上的流暢度、整合是否完整都將接受使用者考驗。

本系列將探討 chairside 及 lab-side 的設計軟體在 IDS 2017 中的發展，本篇就讓我們先從 chairside 開始。

註：由於軟體更新頻繁且時程不定，本文以 2017.07 前的軟體版本為主。

診間端設計軟體 (Chairside CAD software)

最早發展 chairside 使用端的是 Sirona 的 CEREC ，包辦了口掃、設計、研磨，不需要額外的傳輸；而技師端的設計軟體 inLab CAD 則需要從外部匯入 3D 模型檔或使用模掃機來進行設計、研磨。在 IDS 2017，以往偏向 lab-side 的 Dental Wings 、 3Shape 以及 exocad 也各自推出了 chairside 的版本，簡化了設計流程，更容易完成診間內的製作。而本來就有兩套軟體的 Sirona，則是推出新版本 CEREC 4.5，優化了軟體運算過程，加速了掃描及設計。

數位設計流程簡介

• 建檔：輸入患者的基本資料、欲製作的牙位及其適應症，有些系統也會在此階段選擇欲使用的材料、輸出的研磨機。

  

   

• 掃描或匯入口掃檔案： 有些 chairside 設計軟體本身就整合了口掃功能，其他軟體則是接收口掃機輸出的 STL 檔。
• 設計：
  • 修整模型：此時是調整模型的最後機會，可以裁切模型、移除干擾，類似傳統灌模時的 trim 模、挑氣泡。
  • 擺放模型位置：將模型擺在適當的位置以及軸向，有可能需要告訴電腦贋復體的位置及模型上對應的牙位，使軟體計算贋復體時可以參考其他牙齒。有點類似把模型 mounting 到咬合器上。

    

     

  • 繪製 margin ：此步驟將決定贋復體的密合度，prepare、排齦與止血固然重要，但不同的軟體辨識 margin 的難易度也不同。當 margin 不好找時，除了可以放大數十倍，還可以翻到背面，兩相對照往往能更精準地標出 margin ，這也是數位牙科的優勢。

    

     

  • 設定置入徑：軟體會自動計算出最少 undercut 的置入徑，因此常常不用調整，許多軟體可以跳過此步驟（但仍然保留自行調整的選項）。

    

     

    • 贋復體計算及編輯：比較複雜的步驟。包括參數設定、定位、編輯贋復體。參數包含了設定贋復體的最小厚度、 cement space 、咬合強度、 contact 強度等；定位則是調整贋復體的大小、軸向與位置。
      電腦經過計算後，會生長出贋復體，也就是提供一個 proposal 給使用者做調整。編輯贋復體指的是用筆刷工具做修型，可以做一些個性化的調整，例如調整 ridge、line angle 的豐隆度；大部分的軟體也可以依解剖型態做調整，例如將整個頰側往外或內拉，而不影響到設計好的型態。

      

      從定位、依解剖型態調整、用筆刷微調 (可跳到 2:48 處開始看)。 Source: https://youtu.be/3uZYkFXOMsk?t

• 研磨：在研磨預覽的畫面中，調整贋復體在瓷塊中的位置與角度，可以讓鑄道遠離重要的區域。許多漸層的瓷塊，或是以透明度分層的瓷塊，可以藉由此階段將贋復體調至理想的位置，達到預期的效果。詳情請見 Case report: 11 crown with Triluxe Forte 。

  

exocad ChairsideCAD

exocad 的 chairside 設計軟體「 exocad ChairsideCAD 」，可以做 inlay、onlay、crown、veneer、bridge。和 lab-side 的軟體相比，簡化了許多步驟和複雜的參數，強調簡單的步驟就能做出符合美觀與功能的贋復體。

從起始畫面就可以發現選單簡潔許多，當然可以製作的贋復體項目也比較少。

exocad 在畫 margin 的時候，每一個點都可以拉動，並且會顯示該點的剖面圖，可幫助找尋 margin 。畫完 margin 之後，先將贋復體的位置與大小大致定位好，確認之後軟體計算贋復體的型態，再就著 proposal 做調整。

exocad ChairsideCAD 有 splint 以及 provisional 的 add-on module，可選擇是否加購。

TRIOS Design Studio

3Shape 除了很酷的無線口掃機之外，也推出了 chairside 設計軟體「 3Shape TRIOS Design Studio 」，可以做 inlay、onlay、crown、veneer、bridge、screw-retained crown 等，操作介面也和原本類似，但口掃完可以直接進入設計，不需要額外傳輸。

相較於 3Shape Dental system 的平面化設計模式，Chairside 版本比較類似 CEREC 的設計流程，不斷以「下一步」引導醫師操作，讓軟體操作經驗較少的醫師較容易上手。

Trios Design Studio 只要點一個點就會自動抓出一整圈 margin ，不會像 exocad 顯示出個別的點，但一樣可以點選正確的 margin 位置進行局部微調。畫完之後和 exocad 一樣，先告訴軟體牙齒大概要長在哪邊，接著軟體開始計算贋復體的 proposal ，使用者再做調整。

CS Restore

Carestream 的產品線以 chairside 為主，數年前就推出口掃機、設計軟體、研磨機 solution 。雖然 CS 3600 口掃機在 IDS 2017 可以說是進步楷模，但設計軟體 CS Restore 似乎沒有太多改變，功能仍然較為陽春，官方建議的適應症包含 crown、inlay、onlay。

Source: https://www.youtube.com/watch?v=0ecu4qLlje0

軟體有自動調整咬合、將厚度加到安全值的功能。

雖然口掃機可以輸出 .stl 的開放格式，不過 CS Restore 設計的贋復體只能由自家的研磨機輸出。

DWOS Chairside CAD

在台灣比較少受到重視但系統超完整的 Dental Wings，擁有自己的口掃、模掃機、設計軟體、各式研磨機，甚至推出了第一台牙科雷射研磨機。今年也出了 chairside 設計軟體「 DWOS Chairside CAD 」，直觀、流暢的操作與新潮的特效都令人驚艷！

畫 margin 時可以選擇用點狀模式，和 exocad 一樣拖曳每個點，或是線狀模式，需要修正的地方直接用畫的，還可以自動旋轉來檢視整圈 margin，頗有創意。畫完 margin 後不須先定位大致的牙齒位置，軟體會根據前後牙直接生成一顆牙齒，再進入編輯。

雖然一度找不到模型跑哪去了，但整體操作起來相當順暢，編輯贋復體的筆刷、塑形工具也算好用。

在畫 margin 時顯示剖面圖，可以輕易找出輪廓的最高點。目前許多設計軟體都有這項功能，但仍然需要有良好的 prepare 與排齦。若排齦不確實，在剖面圖中也無法分辨牙齒與牙齦，就只能勉強就顏色來判斷。

時尚、新穎的視覺設計與動畫特效，也讓小編一行人驚呼連連，就算在等待贋復體計算的時間也不無聊呢！

CEREC 4.5

本來就是 chairside 軟體的 CEREC 也做了不少改進，對於 CEREC user 來說應該很有感。

1. 首先是自動裁切臉頰、舌頭等干擾； 在 CEREC 4.4 之前如果掃到舌頭或臉頰，就必須把該區域裁切掉，以免影響到疊合以及軟體重建，這增加了操作口掃的難度，新版本預計將會大幅降低口掃的學習曲線。

2. 用過口掃機的人都知道，掃描完成後按下「下一步」，就會經歷一段較長的模型建立時間。 CEREC 4.5 針對這點做出了突破：在掃描的同時就在後台同步建立模型，等待時間從以前的三到五分鐘縮短到一分鐘以內。

3. 如果 margin 清楚， CEREC 偶爾會自動偵測出一整圈 margin，不過一般臨床情況，有時候還是會需要自己去抓 margin。畫完 margin 後和 Dental Wings 一樣，CEREC 會參考其他牙齒長出一個 大致的 proposal ，不須先擺放想要的牙齒位置。

4. 最後當然不能忘記 CEREC 4.5 投下的震撼彈：口掃後直接匯出「 .stl 」格式的檔案，使 CEREC 不再歸類為「 close system 」（編按：數位牙科發展至今已經不適合用 close system 和 open system 這種侷限的分類來區分，在此使用此名詞只是方便說明）。另外，3Shape 也在六月發布消息，未來也將提供免費匯出 .stl 檔案的功能。至此，所有的口掃機都能直接輸出 STL 了。

就是這個關鍵的畫面，可以直接輸出 .stl 檔案，使 CEREC 正式成為所謂的 “open system” 。

而 CEREC 的 chairside 軟體，由於從二十年前開始的設計方向就是針對完全診間製作，除了可以做 inlay、onlay、crown、veneer、bridge 之外，還可以做 screw-retained 或 cement-retained 的植牙贋復體，甚至是 telescopic crown，功能相當完整。

結論

文中提到五種 chairside CAD 軟體的適應症及功能比較，可以看出因為 CEREC 最早開始經營 chairside ，目前可完成的贋復體種類也較多，算是相當成熟。相信不久之後其他廠商也會將更多 lab-side 軟體有的適應症與功能整合進 chairside 軟體，供醫師自行選擇所需的功能。

不過目前基本的 inlay、onlay、crown、veneer、bridge，每一家 chairside 軟體都可以做了，也幾乎都能套用虛擬咬合器來調整咬合，已經足以擔任基本的臨床運用。

當然除了表格列出的功能外，表單設定的難易、複製 mock up 或牙齒原本的外型的能力、參考對側牙齒型態的能力、生成的 proposal 是否理想、研磨預覽畫面資訊是否完整、與前後端整合狀況等等，也是相當值得討論的議題。現階段並沒有一個設計軟體是完美的，都有各自的問題需要克服，因此選擇設計軟體前要先了解自己的需求並多方嘗試。

李萌

李萌 is a member of Sweet Space Dental Clinic and CEREC Asia Training Center.

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拜科技之賜，現在我們終於能簡單地紀錄下顎 real-time 三維運動，也就是所謂的 jaw motion tracking (JMT)。許多醫師根據 JMT 來診斷顳顎關節疾病，近期更是積極的被直接運用來設計贋復物，畢竟，我們都知道傳統咬合器參數就算取得再準，也無法完全模擬真實的顎間運動。

這次的 IDS ， JMT 系統雖然不像口掃機一樣百家爭鳴，但也有不少新鮮的點子。不同的定位偵測原理、固定頭顱與下顎定位器的方式，都影響了操作的難易度和準確性；而後端軟體的整合更決定了 JMT 取得之後能用來做哪些事情。就讓我們來看看 IDS 中有哪些 JMT 系統的展出吧！

1. SICAT function

Dentsply Sirona 大約於四年前推出 SICAT function，為市面上第一個將 JMT 、口掃、 CBCT 整合，且可以根據下顎運動來設計贋復體的系統，感應器運用的原理為超音波定位。

臨床操作流程如下：

1. 咬著定位用的 fusion bite 拍 CBCT。
2. 將定位器分別固定於頭顱、 fusion bite 以及下顎牙齒唇側；利用 fusion bite 定位頭顱及下顎位置，便能和 CBCT 結合。
3. 取出 fusion bite ，開始進行各種 functional movement 的紀錄。
4. 若只是要看 condyle 的運動模式，看 SICAT function 軟體的模擬就可以了，不需要拍 CBCT 。但如果想要取得真實的 condyle 與 fossa 的相對關係、想要取咬合器參數、或是利用 JMT 檔案設計贋復體，就還是需要將 JMT 和 CBCT 兩者結合。

Fusion bite 、各個定位裝置：

Source: https://www.youtube.com/watch?v=IX9dfRP-0zM

標出 mandible 和 fossa  ，可觀察下顎以及 condyle 的運動軌跡，進行診斷：

Source: https://youtu.be/oeY_uBeiOS4?

可再匯出至 CEREC ，利用下顎真實運動軌跡設計贋復體。這是 SICAT fuction 目前最大的優勢：在設計軟體中保留原本的 bite ，同時使用 FGP (functionally generated path) 檢視對咬的完整側移路徑及動態 JMT，這項功能在全口重建的 case 中相當重要：

SICAT function 在今年 IDS 2017 更新了自動計算 Bonwill triangle 的功能，會自己概略運算出 condyle 的位置，讓掃瞄範圍較小或無法拍攝到 TMJ 的 CBCT 也能使用這個裝置。

2. JMAnalyser+

JMAnalyser+ 為 Zebris 公司所研發的產品，同時也是 SICAT function 的前身，因此原理、操作介面都很類似。Zebris 公司的產品非常多樣化，有步態分析、跑步機、甚至高爾夫球訓練系統等醫療健康相關科技，本以為 JMAnalyser+ 已經被 Sirona 買斷，但在今年的 IDS 還是有展出，而且還推出全新的顏面掃描及 EMG肌電圖紀錄功能。

還可以即時顯示各咬點的強度：

Source: Javier Vasquez

JMAnalyser+ 主要功能是顳顎關節的診斷，因此也可以藉由軟體的模擬來看 condyle 的運動；近期將和 Exocad 合作，將 JMT 匯入 Exocad 的虛擬咬合器模式，成為半動態的模型。

3. Planmeca 4D Jaw Motion

Planmeca 用眼鏡、黏著的方式分別將定位裝置固定在頭顱和下顎，並且用光學原理定位。這個構想之前在台灣就有聽說過，滿聰明的，沒想到已經有廠商做出成品了。

操作流程和 Sirona 的 SICAT function 滿類似；戴著定位裝置拍 CBCT ，且光學追蹤鏡頭和 CBCT 在同一台機器上，似乎比較方便。接著一樣整合 CBCT 、 JMT 以及口掃檔案以便進一步診斷，Planmeca 表示未來也會結合贋復體設計功能。

Source: https://www.youtube.com/watch?v=xZ3Z-Kr0zCE

4. Modjaw

今年 IDS 之中 JMT 界的一大亮點就是 Modjaw 了。和 Planmeca 一樣採用光學原理追蹤下顎運動，更狠的是它靠著光學定位筆 （Tally，請見圖七） 連結口掃模型，因此不需要拍 CBCT 就可以和口掃模型結合（像 SICAT function 以及 Planmeca 4D Jaw Motion 都需要請患者戴著定位裝置去拍 CBCT），可以減少患者接受到的輻射劑量 。

讓我們來看看這聰明的操作流程：

1. Modjaw 的定位邏輯和別人不太一樣，首先把上下顎的口掃檔匯入軟體，以便之後直接把病人的下顎疊上去。
2. 裝上頭顱與下顎的定位裝置，下顎定位裝置也是固定在下排牙齒上。
3. 用 Tally 點出左右 condyle 以及鼻基底處，接著下排牙齒用 Tally 四點定位，此時下顎定位器已和下顎口掃檔結合。
4. 最後請病人咬回口掃紀錄 bite record 時的 MI 位置，軟體利用已定位的下顎及口掃的 bite 回推上顎位置，將頭顱定位器和上顎口掃檔結合。
5. 開始記錄下顎運動。

看影片比較好理解：

由於紀錄下顎運動之前就已經完成上下顎的定位，因此螢幕呈現的是上下顎的即時相對運動，而不只是軟體的模擬畫面。

Source: https://www.youtube.com/watch?v=IH65lBDU93I

是否想進一步了解這家公司呢？

官方網站連結 （Official website）

進入官網就可以感受到 Modjaw 公司非常的神秘，不論在官方網站或是任何網路上可以找到的資訊，比在 IDS 展場發的傳單還少。

Modjaw 表示目前和設計軟體的整合方式是匯出 .stl 檔，但其實 .stl 檔不應該能夠紀錄一個動態路徑，那到底是什麼東西的 .stl 檔呢？ 廠商說 FGS (functionally generated surface) 也可以， lateral bite 也可以，想匯出什麼都可以。接下來 Modjaw 計畫將和其他廠商合作，並發布更多消息。

5. 3shape

3shape 推出無線口掃機的同時，也發布了直接以口掃機記錄 JMT 的功能。不過此功能尚未正式上路，目前也不能用來設計贋復體，僅附上展場酷酷的影片和大家分享。

用口掃機直接記錄下顎運動的確是一個簡單又聰明的想法，或許未來會成為主流。不過口掃機取像範圍較小，如何利用有限的資訊準確地疊合動態咬合紀錄，則是必須克服的困難。

結論

本文選出在 IDS 2017  較具代表性的系統做介紹，有些原理、操作流程類似的系統就不贅述。目前 JMT 系統不像口掃技術那麼成熟，各個系統間的操作便利性、後端完整性落差不小，因此很難斷定誰是技術領先者。

藉由數位牙科的輔助，現在我們可以使用虛擬咬合器設計每一個贋復體，相當於技師將每個 case 都 mounting 在全調節咬合器上做調整。不過，一直以來，學者們對於咬合器本身以及參數仍有許多爭論與質疑；我們或許可以預見十年之後，每個贋復體都是根據病人真實的下顎運動紀錄來設計，達到更穩定、更準確的成果。當然在這之前，工程師、醫師及技師都要付出更多的努力。

Reference

1. Jaw tracking devices – historical review of methods development. Part I. Stomatologija, Baltic Dental and Maxillofacial Journal 2005;7:67-71
2. Jaw tracking devices – historical review of methods development. Part II. Stomatologija, Baltic Dental and Maxillofacial Journa 2005;7(3):72-6.3.

李萌

李萌 is a member of Sweet Space Dental Clinic and CEREC Asia Training Center.

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這個世界時時刻刻都在改變，這幾年牙科環境的變動尤其劇烈，從科技發展、牙醫的社會地位、牙醫師數量、健康保險、甚至到整體經濟都有影響。想要在這個產業永續發展，勢必要跟著做一些改變。

本文是美國 Spear 牙科教育中心的 Jeff Lineberry 所撰寫 ，針對「非連鎖」的個體診所提供一些值得思考的觀點，雖然是針對美國的醫療環境，但也可以從中觀察到，數位牙科盛行後的美國，個體診所會遭遇到怎樣的衝擊。

原文連結：The Solo Dental Practice: Is It Dying?

連鎖牙科診所的崛起

筆者 16 年前開始執業時，絕大部分都是個體診所，很少有連鎖診所。大部分的人有牙科保險，而診所不太打廣告，甚至不加入牙科保險計劃。而 16 年後，許多診所合併成為連鎖診所，並下重本打廣告、加入所有保險計劃。連鎖、合作的牙科時代已經來臨。Google搜尋、網頁設計、社群媒體、臉書、推特等等，已經成為牙科討論的主要場所；同時也是在這個數位化的時代中，維持診所活力的重要因素。

不僅如此，病患對牙科的觀念已經改變；牙科已經被貼上商品化的標籤；而不是牙科醫師、保險公司提供的服務。病患與顧客在接受大量廣告的轟炸之下，已經無法分辨各個診所之間的差異。

在此筆者問大家一個問題：我們要繼續維持個體診所，持續做著和之前一樣的事情，還是應該改變什麼？

如果我們覺得保持鴕鳥心態，將自己封閉在舒適圈之內，一成不變地繼續埋頭苦幹，然後還能安穩地度過每一天直到永遠，那就太天真了。這是個複雜的問題，但是當一切事物正以快速的節奏改變著，我們必須改變，否則後果自負。

重點來了，我們該如何改變，又該從何做起呢？應該加入連鎖牙醫集團嗎？該拼命打廣告嗎？應該創個網站或更新現有的網站嗎？在這個時代，有太多事情會直接或間接影響到我們的診所。

必須考慮的事情有太多了。筆者幾年前遇到一位有願景的思想家 Simon Sinek，他有一部很棒的 Ted Talk影片，關於如何找尋自己的「核心價值」。筆者相當推薦這部影片，認為能讓各位重新思考診所的定位甚至人生。

當診所違背了他的「核心價值」，將會產生許多壓力和倦怠。切記，人無法一心多用；我們無法一天看 50 個病人又想花時間了解他們。我們應該想想自己和診所在心目中的定位，並設定目標來幫助團隊完成任務。

長期以來，我們靠著不斷回顧醫科的改變，試著避免踏入一樣的陷阱。

自從經濟大蕭條 (the Great Recession) 以來，飆漲的學生貸款以及保險公司不斷調整利率已達成公司獲利，都使壓力逐漸增加。牙科已經開始走醫科相同的路，從經營醫病關係、個別照護，變成快速診斷趕快看下個病人。

就算已經變成這樣的環境，筆者認為，牙科世界還是有個不變的原則：隨時精進自己的專業，跟上時代。

我們必須和病患培養良好關係，成為健康的守護者，所以當我們有更多的知識能運用在病患身上時，我們將能提供更高品質的治療。

注重品質的同時，我們也需要注意「關係導向的治療 ( relationship-based practices )」。別忘了牙科病患也是一般人，醫病關係在每個步驟都是很重要的。病患希望被當作一個人來治療，而不是被當作幾顆牙齒，這也是全人治療的觀念，身為一個牙醫師，要時時關注患者想要的是什麼，給予患者真正需求的治療，而不是「醫師」想要的治療。

最後，無論用什麼方式，我們需要新病人來維持診所的營運。在過去，經由舊病患口頭推薦是最好的方法。在現在，潛在病患可能從舊的病患聽聞你的診所，接著他們會上網求證。

我們或許是附近最棒的診所，擁有最棒的團隊並獲得許多口頭推薦，但如果在 Google 或其他搜尋引擎無法找到一個好的網站，病人就無法找到你的診所。讓病人輕鬆找到你的診所以及正面的評論吧！

結語

究竟，個體診所將面臨窮途末路嗎？不，除非我們坐視不理。

李萌

李萌 is a member of Sweet Space Dental Clinic and CEREC Asia Training Center.

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本案例使用漸層的 Triluxe Forte 長石瓷塊，搭配使用外染及表面特徵處理，在不回切堆瓷的情況下盡可能的達到接近鄰牙的外型以及顏色分布。

技師：CDT 謝怡珣

患者為 20 歲女性，牙位 11 於數年前接受過根管治療，本次因牙齒變色前來求診，經評估後以全瓷冠復型。

圖一. 正面拉勾照，可見 11 變色，尤其以齒頸 1/3 最為明顯，主體色和21相比也略顯灰暗，外型無明顯不對稱。

圖二. 先用比色機初步判定顏色，再經過醫師、技師與病患三方溝通後，選擇以 2M1 做為主體色，並拍攝比色照片方便技師製作。

圖三.由於患者希望保留 11 原本的型態，因此設計時以 Biocopy (修磨前掃描的外型)為主要參考依據。

圖四. 設計適當的近遠心鄰牙接觸區域與咬合，鄰牙接觸強度參數設定為 25 微米，咬合強度參數設定為 0 微米，並調輕其 MI ( Maximum Intercuspation )時的咬合以達到 Mutual Protection。

圖五. 為了配合鄰牙的顏色以及透明度，選用含四層漸層的長石瓷塊：VITA Triluxe Forte。

圖六. 使用漸層瓷塊時，可將贋復體在瓷塊中的軸向、高低擺至理想位置，以調整各種漸層的分布與比例。

圖七.

調整贋復體在瓷塊中的高低位置，可以讓贋復體整體顏色偏深或偏淺；例如：若希望深色部份較少，切端較白，可將贋復體往瓷塊上方移動。

圖八. 若將贋復體的軸向調至較傾斜的角度，將使色塊在頰側變寬，漸層較不明顯。

圖九.

研磨出來後，進行表面特徵加強與外染：用直機修出表面的發育紋路以及Transition zone，外染時以比色照輔助，模擬鄰牙的色澤分部以及透明層。

最終達到下圖的臨床成果，外型複製了原本的前牙，顏色雖可觀察到在 Hue 上有輕微偏移，但仍在臨床可接受範圍內，最後在同一診次內 Delivery。

李萌

李萌 is a member of Sweet Space Dental Clinic and CEREC Asia Training Center.

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圖一. 患者未修形前的牙齒型態(Biocopy)

圖二. 移除完原本填補物後，因主要的缺損在近心側，齒質結構足夠
因此選擇以Overlay形式的Endocrown復形
Occlusal reduction為2 mm使材料達到足夠強度

圖三. 繪製Margin後，軟體運算出贋復體的Proposal，接著進行型態調整

圖四. 調整出理想的鄰牙接觸範圍與咬合，鄰牙接觸強度設定為25微米，咬合強度設定為0微米

圖五.

瓷塊選擇： Ivoclar Emax Cad LT A3.5
選擇LT是為了符合後牙Enamel的低透明度，避免過度透光導致牙齒灰暗

圖六.
 Delivery時鄰牙接觸因sprue的位置無法避免，有進行調整
調整完接觸後，咬合無須調整
最後以 3M ESPE RelyX Ultimate黏著
總共耗費診療時間約為十分鐘

圖七.

術後一週追蹤X光，可看見其邊緣完整，患者無明顯不適

李萌

李萌 is a member of Sweet Space Dental Clinic and CEREC Asia Training Center.

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