猶記前年的口掃瘋狂讀書會我們整理了約四十幾篇論文（我們的會員醫師太厲害了），當時對於口掃的整體與局部精準度已有概貌的了解。根據討論局部精準度的文獻，我們知道：口掃數位流程的局部精準度已跟傳統流程一樣準，有的甚至更好！

然而這些實驗幾乎都是在口外完成，掃描角度不受限、沒有口水、沒有血水、支台齒修磨設計也是容易取得的牙齦上邊緣，臨床上實際的狀況可比這難處理得太多了！比如說下圖拆完牙套後牙齦邊緣比較深（圖一），修磨完數位印模的邊緣相當不清楚（圖二）。

研究發現

在上次收集的一大堆探討口掃準不準的論文裡面，有一篇特別的研究吸引了我的目光。這篇於 2017 年刊登在 Journal of Dentistry 的論文想了解不同因子對於口掃模型邊緣解析度的影響，它提到了如果影像資訊不足，原本尖銳的邊緣弧度經運算後可能會變得圓滑（圖三），這種不清晰的邊緣會使得技師不容易判別真正的支台齒邊緣，進而影響假牙的密合度。

實驗中討論到支台齒equigingival margin 比 supragingival margin不清楚（圖四）。

臨床討論

那麼 equigingival 或 subgingival margin 到底要怎麼處理才會得到清楚的口掃邊緣影像呢？在讀書會中我們討論到幾種方法：

1. 排開軟組織 ( gingival retraction ) ：塞排齦線、使用橡皮帳
2. 切除軟組織 ( soft tissue removal )：使用高速手機鑽針（鑽石鑽針或是 soft tissue trimmer ）、雷射或電燒

要排多少？

經過一連串的討論與分組實測後，我們知道排齦的必要性。我們的下一個問題是：究竟排齦需要排開多少？

陳鉉醫師和我事先做了一個小實驗。我們用不同厚度的 disc （ 0.25 mm 及 0.5 mm ）製造出不同的寬度的溝，並使用 Omnicam 口掃後分析轉角的角度。 結果顯示 0.5 mm 的轉角幾乎都在 90 度左右，而 0.25 mm 的轉角則從 128 – 141 度都有（圖七）。可以粗略的說，排齦至少要排開 0.25 mm。而這個大小在臨床上怎麼判斷？ 你可以拿起你的排齦刀用 crown guage 量看看前端厚度，這個寬度或許可作為臨床排齦量的參考（哈我們診所的排齦刀剛好是 0.25 mm ）。

病例

最後這個病例因為病人不考慮牙冠增長術我們選擇用二極體雷射切除牙齦，止血效果也相當良好。（圖八）

排齦處理後後口掃模型的邊緣變得清晰很多，技師也更容易圈選正確的邊緣。

結語

影響口掃模型邊緣精準度的因素有很多，其中之一是邊緣的位置。當支台齒邊緣較低時，建議要排出足夠的空間讓口掃機可以取得足夠影像，得到清晰的口掃邊緣。

特別感謝

這篇文章是由參與 Tooth Faerie 讀書會醫師的貢獻而產生，感謝大家熱情討論、參與測試與不吝分享臨床技巧。

張維庭

Doris Chang (張維庭) is a lecturer at CEREC Asia and the current leader of the Tooth Faerie Club.

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這篇內容只有擷取測驗和分析的部分，如果想對 Primescan 有基本的介紹，可以參考李承翰醫師的文章：
CEREC Primescan 第一手評測：數位製程源頭的震撼彈

Primescan 準嗎?

Primescan 號稱比 Omnicam 更快、更簡單、更精準的口掃機，我們使用過後覺得的確是快又簡單，但是否真的變了更精準呢？

Accuracy (準確度) 包含兩個概念，Trueness (真實度) 及 Precision (精確度)。Trueness 是比較掃描的結果與物品實際的差異；Precision 是比較多次的掃描結果之間的差異。根據 Dentsply Sirona 所提供的實驗數據來看，Primescan 的準確度如下：

先來看左邊 Local Accuracy 那一欄，Primescan 的 Trueness 為 14 µm，也就是說不管你怎麼掃，掃描的結果與真實的物體差異平均是 14 µm 。雖然說這真的這代表真實度很高，不過其他機型或是大廠，例如 CEREC Omnicam, 3Shape Trios 也都有很好的表現，可以參考以下表格

再來，看右邊全口準確度 (global accuracy) 那一欄，實驗數值也蠻有趣的。 你可以把 local accuracy 想成單一 restoration 與 abutment 的密合程度，掃得越準，restoration 越準，放上去更密合; 而 global accuracy 就是全口式的裝置 ( 例如: Clear aligners, bite plates, implant frameworks 等等) 與牙齒們的密合度。準確度數值越小，代表誤差越小，越理想。因此，Primescan 的 global accuracy  32 µm 算是非常理想的，在一篇 2017 年比較四個口掃機的論文中提到的 global accuracy 的 Trueness 是 45.8 到 61.4 µm。

如今，你可以在很多篇的論文中得到這些口掃機的實驗數據。不過要記得，檢測 global accuracy 有很多種方法，但這不是我們這次討論的主題。我們綜合比較了不同論文的實驗結果，得知 Primescan 確實在準確度上表現良好。然而，實驗數據及圖表有可能會產生誤導，特別是商業與金融方面的數據解讀，因此，暫且不論廠商怎麼宣稱，我們要來自己實際檢測一下

非-學術性質測試

Local Accuracy : 解析度

Local accuracy 是在表示掃描結果與真實表面特徵的差異，讓我先從這兩張放大圖來看，左邊是 Omnicam 掃出來的結果，右邊則是 Primescan 掃出來的結果。從這兩張圖來看，你可以發現 Primescan 可以忠實呈現出 buccal 面的小凹洞; 另外，看兩張圖片的右上方，可以發現 Primescan 所掃描出的 cervical margin 較清楚明顯。

除此之外，透過 STL 檔案大小也可以初步了解掃描網格的密度 (可以理解為掃描的解析度)，但是我們發現 Omnicam 與 Primescan 掃描出來的檔案大小相差不多。那這樣要怎麼解釋 Primescan 比較 “準確” 呢? 讓我們來看以下兩張圖片，圖片與前一張相同，只是顯示出掃描網格。

由上方網格圖中我們可以看到 Primescan 的網格在 buccal 面的凹洞周圍及 margin 區較密集，而在較平滑的表面則是較大的三角網格。也就是說，Primescan 把較多的網格放在重要的特徵上面，使得 STL 檔案大小得到最有效的利用。

先假設 Omnicam 與 Primescan 從掃描到轉換成 STL 檔案的過程相同，我們認為 Primescan 是過濾掉許多不必要的雜訊，使得即便在網格密度(或是解析度)上兩者並沒有太大的差異，但 Primescan 所掃出的檔案有更好的訊號/雜訊比 (Signal-to-noise ratio)，才得以更忠實地呈現表面細節。

Local Accuracy:  銳角

一個銳利的邊緣(像是小於 90 度的銳角)，經 Omnicam 掃描後通常會變得比較圓滑，事實上，有一篇論文是在講這個現象。而在新產品發表會上，Dentsply Sirona 聲稱 Primescan 可以掃到較清楚的邊緣。讓我們實際來看一下

我們可以馬上看出 Omnicam 與 Primescan 的掃描差異，Primescan 有較好的邊緣銳利度以及較平滑的垂直表面。

若你是 Omnicam 的使用者，你會發現掃描時，若有牙齒上的色素染色或血液，掃描容易遇到問題。瓷塊上的黑色標記也一樣，而 Primescan 似乎比較沒有這個問題。

Global Accuracy

數年前，口掃機仍常被詬病全口掃描準確度不如 PVS double impression。隨著論文陸續釋出，大家開始發現全口掃描的準確度跟掃描的方式有很大的關係。 CEREC Asia 在 2015 年研發出一個結構式掃描 (Framework Scanning Method)，指出好的全口掃描與正確的掃描策略關係密切，結構式掃描與隨意掃描的誤差可以相差到 200 um 以上。

既然 Primescan 宣稱有如此良好的準確度，那還會需要結構式掃描嗎? 以下便是我們所做的測試，我們來比較下列三組實驗數據

1. InEox X5 (桌掃) vs Omnicam (結構式掃描)
2. InEox X5 (桌掃) vs Primescan (結構式掃描)
3. InEox X5 (桌掃) vs Primescan (隨興掃描)

我們以第一組數據當作基準，第二組為實驗組，而第三組代表新的使用者。以下便是三組數據的比較

這裡我們用 superimpostion 的方式，將兩個掃描檔案疊合，而色溫條則表示兩疊合檔案的差異。綠色的區域表示兩疊合檔案的誤差值在 50 µm 以內，是比較準確的部分。另外，我們可以看到色溫條的左側有一個橫向直方圖，代表偏差值的分布，當這個直方圖越窄，表示結果越準確。

我們可以看出 Primescan 的掃描結果比 Omnicam 準，而且有趣的是，用 Primescan 時，用結構式掃描及隨興掃描的結果好像差不多，所以讓我們來看一下實驗的數據 (表格內單位為微米，µm)

表格內的絕對誤差值 (absolute average) 代表桌掃與口掃結果實際差異，更精確一點來說是真實度 (trueness)，數值越低代表越準確。總結以上簡單的小檢測，我們可以歸納出 (結果是與 Omnicam 做比較)

1. Primescan 的掃描結果比較乾淨，雜訊比較少
2. Primescan 可以掃出較多的表面特徵
3. Primescan 全口掃描準確度比 Omnicam 加上結構式掃描還高
4. Primescan 在全口掃描時，使用結構式掃描與否，並不明顯影響掃描結果

這麼看來，Primescan 在全口掃描精確度方面，不像 Omnicam 那樣受限於掃描方式，這讓新手比較好上手也降低了學習曲線的門檻。好奇心使然，我又做了一個 Primescan 隨興掃描與 Primescan 結構式掃描的比較

儘管使用兩種不同的掃描策略，雖然樣本數還不夠大，我們可以大致將其視為精確度 (Precision) 的實驗。實驗結果跟 Dentsply Sirona 所公布的數據差不多。如果你有興趣深入了解，我是用 600,000 到 800,000 網格的模型去作比較分析的。

總結

這次 Dentpsly Sirona 推出新的機型與軟體，完全展現了它想擴展數位印模 (Digital Impression) 市場的雄心。 雖然這篇我比較著重在口掃機的部分，但口掃機也確實是數位牙科的起手式，是很重要的一個環節。

Primescan 操作簡單且掃描精準，可以推薦給想要購買口掃機的牙醫師。CEREC 系統除了有 A.I. 功能，還有一個很棒的終身教育網站 CERECDoctors.com ，讓你有問題可以問，有新科技可以學，很適合作為數位牙科的好夥伴。如果你在亞州的話，CEREC Asia 的再教育課程也非常歡迎你來一同學習成長。

Primescan 的出現，對已經是 CEREC 的使用者來說是一個分歧點。假設你的 Omnicam 軟體都會更新，我覺得不論使用 Omnicam 或是 Primescan 應該都是很好的。

事實上，有兩個因素會決定你是否要購買或是升級換成 Primescan，價錢以及未來長期規劃。假設你只是想有一台口掃機取代原有的傳統印模，那不論你買 Omnicam 或是 Primescan 或是其他大廠牌的口掃機都很好。但若你想要慢慢轉型成全數位牙科診所，業務範圍涵括贋復、植牙、矯正等等，那這台 Primescan 將是你踏入 CEREC 世界的最佳選擇。

說實話，使用其他大廠的口掃機你也能成為全數位牙科，但是就整體完整性的角度來看，CEREC 仍是擁有最完整的設備、軟體、機器的廠商。或許這最終仍取決於價格以及你究竟願意花多少時間投資到這個數位牙科的浪潮上吧。

如果你有更多問題或是評論，請於下方留言

Nicole Yeh

葉平萱是一個在診所的小牙醫師，在 CEREC Asia 牙科繼續教育中心擔任小助教。
天龍國人，但很不天龍。不會講台語

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想像一下，要 prepare 一顆 #26 左上第一大臼齒的全鋯冠，reduction、taper 度、margin 厚度 … 等參數，分別應該是多少呢？

的確，以一個簡單的 single crown 來說，牙醫師每天的常見治療項目，我們應該很了解它才對。

事實上，根據多次 CEREC Asia 在 hands-on 課程所搜集的數據告訴我們，絕大多數醫師在心裡想像的和實際修磨的數據之間，兩者的差距可能會讓你感到非常訝異。

以 occlusal reduction 來說。圖一，是一位醫師以 reduction 1.5 mm 為目標的結果。圖二，紅色區域代表支台齒與對咬牙的距離超過 2 mm，深藍色區域代表與對咬牙距離為 1.5 mm。以視覺上的直觀判斷，我們會覺得修磨量已足夠甚至更多。

然而實際上，某些位置的牙齒修磨量甚至不及 0.5 mm。如圖三，半透明的影像代表這顆牙齒原本的外型，支台齒表面的綠色區域代表與原本牙齒的輪廓距離少於 0.5 mm，深藍色為 1.5 mm，淺藍色則是介於中間。根據軟體的分析結果，證明這顆牙齒的修磨量絕大多數都是不足的。

這個巨大的差距究竟是怎麼造成的？在過去，臨床上只能請病人 ”咬起來”，以視覺來判斷、抑或使用咬蠟來判斷支台齒與對咬牙的距離。但一般的自然牙齒型態，除了咬點有接觸之外，對咬牙之間其實是存在許多的 ”空間” （如圖四），這些空間常常會讓我們高估了自己的修磨量，導致臨床上很容易有 under preparation 的情形發生。

修磨量不足，常常會導致贋復物的厚度不夠，而技師為了避免材料過薄，常會將不夠的區域加厚及加寬，導致咬合面無法呈現良好的 morphology（如圖五）。

現在，藉由數位工具的輔助，我們終於能夠精確測量牙齒在每個點、每個位置的修磨量，進而精進、完善我們的 preparation。然而，修磨量也僅僅是 preparation 眾多的參數考量之一，還有許多如 taper degree、marginal design、marginal thickness、surface quality、margin quality … 等等不同的影響因子。Nordlander 學者在 1988 年的實驗中，讓 8 位 GP 和 2 位 Prosth 專科醫師以 taper 為 4 – 10 度來當作 prepare 目標，猜猜看他們磨出來是如何？

實際上平均的 taper 度大約是 17 – 28 度！你真的了解自己的 preparation 嗎？讓數位牙科來幫你解密吧！

Reference :

Nordlander J, Weir D, Stoffer W, Ochi S. The taper of clinical preparations for fixed prosthodontics. J Prosthet Dent. 1988 Aug;60(2):148-51.

David Hsu

徐代偉 is a speaker at CEREC Asia Training Facility, and currently practicing in Sweet Space Dental Clinic.

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上週末是 CEREC Asia 的年會，在這個年會中我們展示了整個團隊 2017 年的成果。

在我們分享的幾個主題中，有一個特別受到關注的題目： non-prep CAD/CAM 超薄貼片。

就我個人來說，我對這種 non-prep 或是 minimal-prep 的方式並不是太有興趣，一來運用範圍比較狹窄，二來需要較高的牙齒結構完整性要求。他們同時也需要比一般貼片更大量的技師工作以及技巧；在醫師端， delivery 的前後處理也更具挑戰性且費時。而且老實說吧，我是一個懶惰的傢伙。

另外，大家都知道，陶瓷的研磨有它的極限，是吧？

然而，在那個命運之日，我在 Facebook 上看到了這個友善的挑戰。 這出自於台灣的一位贋復大師，儘管不是使用 CAD / CAM，他經常展示一些令人驚嘆的作品。

「你知道你做了什麼嗎…」
在我看到這些字的同時，我的心就沉了下去。也許是因為我認識某位牙醫，他總是很低調，不會隨便接受挑戰，他叫作曹醫師。
開玩笑的，於是隔天我馬上被自願接下這個「用 CAD/CAM 作出一樣成果」的不可能任務。理論上，我能對我的老闆說不，但我還是希望能有份工作過活。

於是，在距離年會不到兩個月的時間內，我們必須找出作出這種超薄貼片的方法。但多薄才叫薄？

「150 µm 就可以了啦！」

「…………………….」

如果你曾仔細觀察瓷塊研磨的過程，粗糙的鑽石用難以置信的速度猛烈撞擊在脆弱的陶瓷上，你會驚訝它竟然可以成功完成最終的贋復物；但並不是所有的陶瓷都能作到，所以第一件事，我們必須知道每種陶瓷在多薄的邊緣下，仍然不會發生 chipping。

經過一連串的散盡家產，該選擇哪種陶瓷種類？以及邊緣該怎麼設計才是最合適的？

我們終於得到了結論。

儘管還沒經過嚴謹縝密的科學驗證，我們測試了十幾種不同的瓷塊，發現 Enamic 的表現最為穩定，對於 200 µm 以下的贋復物尤其如此。

那現在該是把我們的理論付諸實踐的時候了。

不瞞你說，發現 non-prep 貼片竟然也可以是 CEREC 當天完成的項目之一，這點我們也非常驚訝。

我們的教育中心主要任務之一，就是標準化以及優化這些新的工作流程。 因此，儘管這個第一個案例花了我們整整一天來嘗試與失敗，下一個案例我們已經成功地減少了一半以上的製作時間。

從一個挑戰開始，變成一種偏執，再投入團隊的努力，最後成為現實。

我謹代表 CEREC Asia，感謝所有為這個有趣專題貢獻的瘋狂牙科相關人士們。

Lucky, Li 李承翰

– Adjunct Attending physician of Taipei Veterans General Hospital Prosthetic Dentistry Department
– Member of The Academy of Prosthetic Dentistry, ROC TAIWAN
– Specialist of Taiwan Academy of Digital Dentistry
– Lecturer at CEREC Asia Training Facility

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Amidst the various special topics on digital dentistry, there was one clinical case that was of particular interest: the non-prep CAD/CAM ultrathin veneer.

Personally, I’m not too fond of these non-prep (or minimal-prep) principles because they either have very niche applications or require a balance of structural integrity. They also take a hell of a lot more work than typical veneers both before and after delivery, and frankly, I’m a pretty lazy guy.

Besides, everybody knows that milled ceramics have their limits, right?

Then on that fateful day, I saw this on my Facebook feed. It was a friendly jab from a master dentist who does some amazing restorations, albeit without CAD/CAM.

What have you done… As soon as I saw those simple words, my heart sank. Perhaps because I knew a certain dentist, who will remain anonymous (it’s Michael), who will not take these challenges lightly, jokes or not. Sure enough, the next day he volunteered me to take on the seemingly impossible task of replicating the same result but with CAD/CAM. In theory, I could’ve said no to the boss, but then I like having a job.

So with less than two months left to our annual event, we had to somehow figure out a way to create a milled ultra-thin veneer. But just how thin is ultra-thin?

“150 microns ought to be enough”

“…………………….”

If you’ve ever taken a close look at how ceramic milling works, you might be surprised that it works successfully at all; coarse diamonds strike violently at brittle glass, all at incredible speeds. But not all ceramics are created equal, so the first thing we needed to figure out is how thin each type of ceramic can be milled without chipping at the margins.

After bleeding a mountain of cash, we got a pretty good idea of what each type of ceramic is able to handle, and which of their corresponding marginal designs are optimal.

Our results have not yet gone through rigorous scientific validation, but of more than a dozen different ceramic blocks that we tested, we found that Enamic performed the most consistent. This was especially true for sub-200 micron restorations. It was time to put our theory to the test.

Not gonna lie, it was a big surprise to find that non-prep veneers are actually quite doable as a single-visit CEREC treatment option.

At our training center, one of our primary tasks is to standardize and optimize new workflows. So while this first case took an entire day due to trials and errors, we have already cut down the time needed by more than half in subsequent cases.

So what began as a challenge, became an obsession, became a team effort, and then eventual reality. On behalf of CEREC Asia, I would like to thank all the crazy dental professionals who contributed to this fun project.

Hsuan

Hsuan is a lecturer at CEREC Asia Training Facility. He is from Vancouver, Canada, and is a big fan of prosthodontics and profanity.

toothfaerie.club/

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目前市面上常見的 CAD/CAM implant 材料，有 titanium, Lithium disilicate, zirconia 及 hybrid material。其中 titanium 已行之有年，且生物相容性也滿高，另外三個材料是近來 CAD/CAM 技術越發成熟之後所普及的產品，讓我們下面來簡介一下：

Lithium disilicate – IPS e.max

目前在 SiroWorld 上醫師們對於 IPS e.max 的使用經驗：

• MO (Medium Opacity)
  做 crown 會太不透明，只適合做 abutment ; 盡量避免用在 enamel 層。
• LT (Low Translucency)
  齒頸部螢光性 (fluorescence) 有比較改善，很適合做 hybrid abutment（就是所謂 Ti-base abutment）。

IPS e.max 表面處理與牙齦組織的細胞活性¹：

• 此篇研究以 IPS e.max 做兩種不同方式的表面處理來觀察細胞與材料表面的交互作用。
• 由以下圖表可得知，剛硨完的材料與僅 polished 過的材料 cell adhesion 程度最高。

Zirconia – InCoris TZI

Zirconia 在當 implant abutment 時的表現⁴：

• 比較 zirconia abutment、titanium abutment 與 titanium-zirconia hybrid abutment 三者的抗斷裂能力。

• 結論：
  • 不論是 hybrid abutment 或 titanium abutment，兩者的抗斷裂能力 (fracture resistance) 都很足夠。
  • 當斷裂 (fracture) 發生時，one-piece zirconia abutment 的斷裂面常發生在材料內部及靠近 implant neck 的地方；而 hybrid abutment 與 titanium abutment 則常出現在 implant neck 的地方。

Zirconia 經過不同表面處理的表面粗糙度：

• Raw material (milled and sintered) : 0.25 um
• Vita Spray Glaze only: 0.627 um
• Polished：
  1. Brasseler dialite polisher: 0.134 um
  2. Brasseler e.max polisher: 0.075 um
  3. Meisinger zirconia polisher: 0.086 um
  4. Brasseler zirconia polisher: 0.039 um

Hybrid Materials (PICN, Polymer-Infiltrated-Ceramic-Network) – VITA Enamic

Gracis 等學者的文章²，指出 Enamic 雖然有較好的彈性，但是與 e.max 等其他材料相比，植體的存活率並「沒有」顯著的差異。而在另一篇³，則指出所有 crown 以及 abutment 的材料在植體與骨頭上都有相似的壓力分佈，所以關鍵應該是「修復體存活率」的觀點大於「植體存活率」。

接下來讓我們看看使用 Enamic 當作 implant abutment 有什麼特性。

Material thickness⁵：

• 將 6 種不同陶瓷材料，以 Variolink 黏著到 SLA abutment 上，測試不同材料不同厚度所能承受的力量  (fractural strength)。
• 實驗結果顯示，當材料達 1.5 mm 後，所有的材料都能夠 survive。
• 其中，Enamic 這個材料所能承受的力量，其實是很高的。

Wear resistance and gloss retention⁶：

• Enamic 對於對咬牙的磨耗程度（綠色長條），會比 IPS e.max CAD、IPS Empress CAD 還要來的少 (fig.1)。
• 各種材料經過 polished 後與用牙刷刷耗 (brushed) 後的光澤 (Gloss Unit, GU) 變化 (fig.2)。
• InCoris TZI zirconia 的光澤持久性 (gloss retention) 最好，而 IPS e.max CAD、IPS Empress CAD 及 VITA Mark II 即使在刷耗後，仍可維持近似於 enamel 原有的光澤度。

圖片來源：文章實驗結果⁶

圖片來源：文章實驗結果⁶

表面處理 (Surface Contouring) 與生物相容性 (Biocompatibility)

Implant abutment⁷：

• 對於植體來說，biological width 的概念也是相當重要的。
• 植體的 emergence profile 要能使 fibroblast 與 keratinocyte 附著，以建立 biological width。
• 如果沒有細胞沒有附著上去，biological width 會無法形成，導致骨吸收及牙齦萎縮。

實驗結果：

• 在 titanium abutment 與 zirconia abutment 的表面，能看到很好的細胞活性 (viability)、數量與附著面積。
• 至於 lithium disilicate glass-ceramic 以及 PICN (polymer-infiltrated-ceramic-network, ex: Vita Enamic) 的表現則比較中規中矩。
• 實驗發現，只要聚合反應過程經過良好的監控，PICN 材料本身並不會發生 monomer 釋放或是 cell toxicity 的特性。

圖片來源: 文章實驗結果⁷

材料表面到底多平滑才夠？以下數值提供參考

Provisional Implant Abutments

目的：

1. 暫且維持美觀。
2. 確認最終贗復體的型態與功能。
3. 幫助軟組織塑形及復原。

材料：

• 目前主要能使用的材料有：Ivoclar Vivadent 的 Telio CAD，與 VITA 的 CAD-Temp。
• 兩種都是 PMMA 類的臨時 abutment 材料。依據這類材料的特性，Dr. Dennis Fasbinder 建議最多可以在口內使用 1 年。

結論

1. Implant abutment 建議使用：InCoris TZI zirconia、IPS e.max。
2. Implant abutment 表面的組織相容性：zirconia & titanium > IPS e.max & enamic。
3. 材料表面處理建議以 highly polished surface 為準則。

Reference

1, Brunot-Gohin C, et al. Soft tissue adhesion of polished versus glazed lithium disilicate ceramic for dental applications. Dent Mater (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.dental.2013.05.004
2. Gracis SE, Nicholls JI, Chalupnik JD, Yuodelis RA, Shock-absorbing behavior of five restorative materials used on implants.Int J Prosthodont. 1991 May-Jun;4(3):282-91.
3. Necati Kaleli, DDS, PhD, Duygu Sarac, DDS, PhD, Safak Külünk, DDS, PhD, and Özgür Öztürk, DDS, PhD, Effect of different restorative crown and customized abutment materials on stress distribution in single implants and peripheral bone: A three-dimensional finite element analysis study, The Journal of Prosthetic Dentistry
4. Stimmelmayr M, Heiß P, Erdelt K, Schweiger J, Beuer F, Fracture resistance of different implant abutments supporting 
all-ceramic single crowns after aging, Int J Comput Dent. 2017;20(1):53-64.
5. Moritz ZIMMERMANN, Gustav EGLI, Markus ZARUBA and Albert MEHL, Influence of material thickness on fractural strength of CAD/CAM fabricated ceramic crowns, Dental Material J 2017,  Aug 24. doi: 10.4012/dmj.2016-296
6. Werner H. Mo¨ rmann, Bogna Stawarczyk, Andreas Endera , Beatrice Sener, Thomas Attin, Albert Mehla, Wear characteristics of current aesthetic dental restorative CAD/CAM materials: Two-body wear, gloss retention, roughness and Martens hardness, J Mech Behav Biomed Mater. 2013 Apr;20:113-25. doi: 10.1016/j.jmbbm.2013.01.003. Epub 2013 Jan 23.
7. Grenade C, De Pauw-Gillet MC, Pirard C, Bertrand V, Charlier C, Vanheusden A, Mainjot A, Biocompatibility of polymer-infiltrated-ceramic-network (PICN) materials with Human Gingival Keratinocytes (HGKs), Dent Mater. 2017 Mar;33(3):333-343. doi: 10.1016/j.dental.2017.01.001. Epub 2017 Jan 31.

Nicole Yeh

葉平萱是一個在診所的小牙醫師，在 CEREC Asia 牙科繼續教育中心擔任小助教。
天龍國人，但很不天龍。不會講台語

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但，當醫師滿心期待磨出來的 inlay restoration 能穩穩的、牢牢的、密合的放入窩洞中時，偶爾會被開開的、晃動的、不密合的結果嚇到。在充滿疑問的情況下，短暫的詢問廠商或其他醫師後，通常就會得到一個結論：『CEREC 是不準的，CAD/CAM 可能還沒成熟吧！』。

事實上，第二級窩洞 (class II) 從來就不是一個「簡單的」Chairside CAD/CAM 適應症，從下圖 (Fig.1-3) 可以看到窩洞製備有較多的大角度轉折。這些轉折在研磨機車削 (CAM) 的原理下，必須要盡量圓滑避免尖銳角度，以避免因玻璃陶瓷本身物理性質造成的邊緣缺損，或是研磨機的鑽針產生過度研磨 (overmilling)，導致贋復物置入後晃動。

儘管了解原理，但我們牙醫師同時也會希望能盡量保留健康齒質，避免過度修型，一方面能避免術後敏感，另一方面保留越多的珐瑯質也代表了更可靠的黏著成果。在這樣的前提下，窩洞製備就會有較少的近遠心寬度以及更大的轉角角度 (Fig.4-5)。而這正是造成修復體邊緣破損不密合，或是晃動的主因，醫師就此陷入兩難。

另外，Endocrown 日漸被醫師運用在後牙根管治療後的贋復上，在邊緣設計上經常也會有接近 90 度的轉角，這就出現了和 Inlay 一樣的情況，如邊緣破損等 (Fig.6-7)。

想解決這種狀況，在保守性的窩洞製備前提下，我們能尋找的出路就是從瓷塊材料下手：選擇可加工性大 (Machinability) 且具有彈性的玻璃陶瓷，利用材料的優勢同時達到保留齒質與邊緣完整性的要求。

研究方法

所謂的「可加工性」 (Machineability)，意即材料對於車針切削的反應，運用在陶瓷上時，切削通常都會造成一定程度的 Chipping。 可加工性越好，切削出來的成果就更接近電腦設計。很多因素會影響一個材料的可加工性，「脆性」是其中一個主要的因素。

在 2016 年，Lawson NC 等學者的文獻中 (表1)，可以看到 GC Cerasmart 的維氏硬度 (Vickers hardness) 與象牙質相當，且擁有最低的楊氏模數 (Young’s modulus)，在提供足夠強度的同時也具備了所有材料中最佳的「彈性」，這個特性對於研磨後的邊緣完整度有十分正面的意義。

為了進一步驗證這個結果， CEREC Asia 的教研部門設計了一個研究：

牙位 25 (inlay) 及 26 (endocrown)，利用病患口掃的數位檔案輸出 3D 列印模型 (Formlab 2, 0.025mm layer thickness)，並利用同一個檔案、全新鑽針 12S 以及精細模式研磨，使用 5 種不同材料研磨出贋復物，進行邊緣密合度的測試，分別是 GC Cerasmart、VITA MARK II、VITA Enamic、Dentsply Sirona Celtra Duo、VITA Suprinity。(Fig.8-10)

最低的修復體厚度出現在 25 inlay 的 mesiobuccal，約 0.43 mm (Fig.11)。
最大的轉角接近 90 度，出現在 26 的 mesial。

實驗結果

從以上電顯圖，可以觀察到下列現象：

1. 整體來說，Resin-ceramic hybrids (CERASMART，ENAMIC) 的研磨邊緣較為平順完整。
2. 進一步來看，相較於 ENAMIC ，CERASMART 邊緣完整度似乎略為優秀。
3. 最後，即使是 shoulder margin (endocrown)，還是會發生零星 chipping 的狀況。
4. 與 Lawson NC 等學者的數據結果預測符合 。

那問題是哪個 Resin-ceramic hybrids 比較好？ CERASMART 具有比 ENAMIC 略高的 flexural strength，但有比牙本質更小的 Young’s modulus。 評估這些細項的優缺點超出了本文的範圍，如果我們只看可加工性，CERASMART 似乎略顯優勢。當然，在臨床的運用上要考慮的絕對不止這點。

結論

這個實驗結果，表明了就算是同類型的材料，隨著物理性質的些微不同也會有顯著不同的研磨結果。身為一個決定贋復材料的醫師，必須更加了解各種材料的性質、數據以及其背後代表的臨床意義，才能在數位牙科的時代達到更可預測的治療成果。

本體外研究提供了在 inlay/onlay 等高難度 Chairside CAD/CAM 治療時材料選擇的參考，實際上的臨床成果以及長期追蹤仍需要進一步研究，讓我們在努力保留病人最多完整齒質的同時，不妥協治療成果。

References

1. Lawson NC, et al. Wear, strength, modulus and hardness of CAD/CAM restorative materials. Dent Mater (2016), Nov;32(11):e275-e283.

Lucky, Li 李承翰

– Adjunct Attending physician of Taipei Veterans General Hospital Prosthetic Dentistry Department
– Member of The Academy of Prosthetic Dentistry, ROC TAIWAN
– Specialist of Taiwan Academy of Digital Dentistry
– Lecturer at CEREC Asia Training Facility

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In this part of the world, we see a lot of class II cavities in our patients. So when most dentists begin their journey of CEREC chairside CAD/CAM, one of the first treatments that they try is the inlay restoration.

However, inlays are finicky by nature, and the slightest imperfections means saying goodbye to that snug fit. More often than not, the rookie digital dentist would either be unable to totally seat the restoration, or end up finding that dreaded gap along the margins with a dental probe.

Without the resources to troubleshoot these problems, it’s understandable why some would conclude that CEREC isn’t accurate enough, or that dental CAD/CAM is simply not yet mature.

Here’s the real problem: although inlay preparations are typically less aggressive, they are oftentimes the most technically demanding. This is because they are made up of both concave and convex angles, some of which needs to be smooth and round to prevent over-mill, while others need to be sharp to ensure proper ceramic thickness along the margins.

Not enough ceramic thickness means that the CAD/CAM block cannot withstand the forces of grinding or milling, and end up losing bits and pieces of itself in a process called chipping. This is bad news for everyone.

Furthermore, we also have to keep an eye on the amount of reduction; too little reduction compromises ceramic strength, while too much reduction increases risk of debonding and tooth sensitivity.

Say you’ve controlled for everything else, then the final step of ceramic selection is key in determining how smooth the margins can achieve after milling. In today’s discussion, we will be focusing on this so-called machinability of a resin-ceramic hybrid: the GC CERASMART.

Machinability Investigation

Machinability refers to how the ceramic responds to grinding (or machining), which invariably causes some degree of undesirable chipping. High machinability is preferable since it results in smoother margins on the ceramic.

While a lot of parameters play into how machinable something is, it basically boils down to one major factor: brittleness. An easy indicator of brittleness is the Young’s Modulus, so let’s take a look at the following table.

We already know that Enamic from VITA performs very well under machining, so with lower brittleness we can expect good results from CeraSmart. In the following section, we will compare the machinability of five different ceramic CAD/CAM blocks:

1. CeraSmart (GC)
2. Mark II (VITA)
3. Enamic (VITA)
4. Celtra Duo (Dentsply-Sirona)
5. Suprinity (VITA)

For each block we fabricated two different restorations: an inlay and an endo-crown. The thinnest portion of the inlay restoration occured near the distal-buccal line angle, so we were looking to see how much chipping had occured in this region. Regardless of material selection, all restorations used the same design in the CEREC software, and were milled under fine setting with brand new 12S burs.

For the try-in models, we used the highest resolution setting (0.025mm) on the Form2 3D printer from Formlabs. Here are some of the scanning electron microscope results for your viewing pleasure.

The difference between the resin-ceramic hybrids (CERASMART, ENAMIC) and other ceramics is fairly obvious. What we are looking at is the smoothness of the margin line. Jagged and irregular edges indicate that some ceramic content has been lost due to chipping.

In the above figure, we had intentionally made this region slightly thinner than usual to see how the margins would hold up for each ceramic. Looks like the resin-hybrids are still doing very well.

With three photos we can begin to see a pattern: resin-hybrids are doing much better than their feldspathic and lithium disilicate-based brethren, where the serration is especially pronounced in this particular image. Note that CERASMART seems to do slightly better than ENAMIC.

Under high magnification, we can see that resin-hybrids really do have smoother margins.

Same story here. So from the SEM photos, we can make a few observations:

1. In general, resin-ceramic hybrids (CERASMART, ENAMIC) have smoother margins
2. Specifically, CERASMART has comparable or smoother margins when compared with ENAMIC.
3. Even with shoulder margins, there are still chipping problems near some of the margins, with SUPRINITY being the worst offender.

Discussion

The rise of resin-ceramic hybrids in CAD/CAM dentistry was jump started by the drive for better material machinability. This was partially achieved through the addition of resin polymers, and our results concur with this logic.

So the question is, which hybrid is better? CERASMART has a slightly higher flexural strength than ENAMIC, but smaller Young’s Modulus than that of natural dentin. The assessment of advantages and disadvantage of these criteria is beyond the scope of this article, but if we are looking strictly at machinability, CERASMART seems to have a slight edge over its competition.

So what’s stopping us clinicians from choosing CERASMART for every patient? For one, its flexural strength and fracture toughness is not sufficient for bridges or posterior single crowns. Its translucency and light response limits its use in the aesthetic zones for certain patients. The biggest problem of resin-ceramic hybrids, however, is that they cannot be fired in the oven. This means that all external stains are essentially light cured and can wear off very quickly over time.

Conclusion

This investigation shows that not all ceramics respond the same way to grinding. With its added resin component, CERASMART seems to be able to produce smoother margins than most other ceramics. Its clinical application is still limited in indications, but the margin performance does give CERASMART a slight edge over its competition in the same category.

Hsuan

Hsuan is a lecturer at CEREC Asia Training Facility. He is from Vancouver, Canada, and is a big fan of prosthodontics and profanity.

toothfaerie.club/

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因應市場需求， Dental Wings、3Shape 和 exocad 也都推出 chairside 的軟體，表示除了技工所之外，臨床端當天完成的需求開始被廠商重視。而設計軟體使用上的流暢度、整合是否完整都將接受使用者考驗。

本系列將探討 chairside 及 lab-side 的設計軟體在 IDS 2017 中的發展，本篇就讓我們先從 chairside 開始。

註：由於軟體更新頻繁且時程不定，本文以 2017.07 前的軟體版本為主。

診間端設計軟體 (Chairside CAD software)

最早發展 chairside 使用端的是 Sirona 的 CEREC ，包辦了口掃、設計、研磨，不需要額外的傳輸；而技師端的設計軟體 inLab CAD 則需要從外部匯入 3D 模型檔或使用模掃機來進行設計、研磨。在 IDS 2017，以往偏向 lab-side 的 Dental Wings 、 3Shape 以及 exocad 也各自推出了 chairside 的版本，簡化了設計流程，更容易完成診間內的製作。而本來就有兩套軟體的 Sirona，則是推出新版本 CEREC 4.5，優化了軟體運算過程，加速了掃描及設計。

數位設計流程簡介

• 建檔：輸入患者的基本資料、欲製作的牙位及其適應症，有些系統也會在此階段選擇欲使用的材料、輸出的研磨機。

  

   

• 掃描或匯入口掃檔案： 有些 chairside 設計軟體本身就整合了口掃功能，其他軟體則是接收口掃機輸出的 STL 檔。
• 設計：
  • 修整模型：此時是調整模型的最後機會，可以裁切模型、移除干擾，類似傳統灌模時的 trim 模、挑氣泡。
  • 擺放模型位置：將模型擺在適當的位置以及軸向，有可能需要告訴電腦贋復體的位置及模型上對應的牙位，使軟體計算贋復體時可以參考其他牙齒。有點類似把模型 mounting 到咬合器上。

    

     

  • 繪製 margin ：此步驟將決定贋復體的密合度，prepare、排齦與止血固然重要，但不同的軟體辨識 margin 的難易度也不同。當 margin 不好找時，除了可以放大數十倍，還可以翻到背面，兩相對照往往能更精準地標出 margin ，這也是數位牙科的優勢。

    

     

  • 設定置入徑：軟體會自動計算出最少 undercut 的置入徑，因此常常不用調整，許多軟體可以跳過此步驟（但仍然保留自行調整的選項）。

    

     

    • 贋復體計算及編輯：比較複雜的步驟。包括參數設定、定位、編輯贋復體。參數包含了設定贋復體的最小厚度、 cement space 、咬合強度、 contact 強度等；定位則是調整贋復體的大小、軸向與位置。
      電腦經過計算後，會生長出贋復體，也就是提供一個 proposal 給使用者做調整。編輯贋復體指的是用筆刷工具做修型，可以做一些個性化的調整，例如調整 ridge、line angle 的豐隆度；大部分的軟體也可以依解剖型態做調整，例如將整個頰側往外或內拉，而不影響到設計好的型態。

      

      從定位、依解剖型態調整、用筆刷微調 (可跳到 2:48 處開始看)。 Source: https://youtu.be/3uZYkFXOMsk?t

• 研磨：在研磨預覽的畫面中，調整贋復體在瓷塊中的位置與角度，可以讓鑄道遠離重要的區域。許多漸層的瓷塊，或是以透明度分層的瓷塊，可以藉由此階段將贋復體調至理想的位置，達到預期的效果。詳情請見 Case report: 11 crown with Triluxe Forte 。

  

exocad ChairsideCAD

exocad 的 chairside 設計軟體「 exocad ChairsideCAD 」，可以做 inlay、onlay、crown、veneer、bridge。和 lab-side 的軟體相比，簡化了許多步驟和複雜的參數，強調簡單的步驟就能做出符合美觀與功能的贋復體。

從起始畫面就可以發現選單簡潔許多，當然可以製作的贋復體項目也比較少。

exocad 在畫 margin 的時候，每一個點都可以拉動，並且會顯示該點的剖面圖，可幫助找尋 margin 。畫完 margin 之後，先將贋復體的位置與大小大致定位好，確認之後軟體計算贋復體的型態，再就著 proposal 做調整。

exocad ChairsideCAD 有 splint 以及 provisional 的 add-on module，可選擇是否加購。

TRIOS Design Studio

3Shape 除了很酷的無線口掃機之外，也推出了 chairside 設計軟體「 3Shape TRIOS Design Studio 」，可以做 inlay、onlay、crown、veneer、bridge、screw-retained crown 等，操作介面也和原本類似，但口掃完可以直接進入設計，不需要額外傳輸。

相較於 3Shape Dental system 的平面化設計模式，Chairside 版本比較類似 CEREC 的設計流程，不斷以「下一步」引導醫師操作，讓軟體操作經驗較少的醫師較容易上手。

Trios Design Studio 只要點一個點就會自動抓出一整圈 margin ，不會像 exocad 顯示出個別的點，但一樣可以點選正確的 margin 位置進行局部微調。畫完之後和 exocad 一樣，先告訴軟體牙齒大概要長在哪邊，接著軟體開始計算贋復體的 proposal ，使用者再做調整。

CS Restore

Carestream 的產品線以 chairside 為主，數年前就推出口掃機、設計軟體、研磨機 solution 。雖然 CS 3600 口掃機在 IDS 2017 可以說是進步楷模，但設計軟體 CS Restore 似乎沒有太多改變，功能仍然較為陽春，官方建議的適應症包含 crown、inlay、onlay。

Source: https://www.youtube.com/watch?v=0ecu4qLlje0

軟體有自動調整咬合、將厚度加到安全值的功能。

雖然口掃機可以輸出 .stl 的開放格式，不過 CS Restore 設計的贋復體只能由自家的研磨機輸出。

DWOS Chairside CAD

在台灣比較少受到重視但系統超完整的 Dental Wings，擁有自己的口掃、模掃機、設計軟體、各式研磨機，甚至推出了第一台牙科雷射研磨機。今年也出了 chairside 設計軟體「 DWOS Chairside CAD 」，直觀、流暢的操作與新潮的特效都令人驚艷！

畫 margin 時可以選擇用點狀模式，和 exocad 一樣拖曳每個點，或是線狀模式，需要修正的地方直接用畫的，還可以自動旋轉來檢視整圈 margin，頗有創意。畫完 margin 後不須先定位大致的牙齒位置，軟體會根據前後牙直接生成一顆牙齒，再進入編輯。

雖然一度找不到模型跑哪去了，但整體操作起來相當順暢，編輯贋復體的筆刷、塑形工具也算好用。

在畫 margin 時顯示剖面圖，可以輕易找出輪廓的最高點。目前許多設計軟體都有這項功能，但仍然需要有良好的 prepare 與排齦。若排齦不確實，在剖面圖中也無法分辨牙齒與牙齦，就只能勉強就顏色來判斷。

時尚、新穎的視覺設計與動畫特效，也讓小編一行人驚呼連連，就算在等待贋復體計算的時間也不無聊呢！

CEREC 4.5

本來就是 chairside 軟體的 CEREC 也做了不少改進，對於 CEREC user 來說應該很有感。

1. 首先是自動裁切臉頰、舌頭等干擾； 在 CEREC 4.4 之前如果掃到舌頭或臉頰，就必須把該區域裁切掉，以免影響到疊合以及軟體重建，這增加了操作口掃的難度，新版本預計將會大幅降低口掃的學習曲線。

2. 用過口掃機的人都知道，掃描完成後按下「下一步」，就會經歷一段較長的模型建立時間。 CEREC 4.5 針對這點做出了突破：在掃描的同時就在後台同步建立模型，等待時間從以前的三到五分鐘縮短到一分鐘以內。

3. 如果 margin 清楚， CEREC 偶爾會自動偵測出一整圈 margin，不過一般臨床情況，有時候還是會需要自己去抓 margin。畫完 margin 後和 Dental Wings 一樣，CEREC 會參考其他牙齒長出一個 大致的 proposal ，不須先擺放想要的牙齒位置。

4. 最後當然不能忘記 CEREC 4.5 投下的震撼彈：口掃後直接匯出「 .stl 」格式的檔案，使 CEREC 不再歸類為「 close system 」（編按：數位牙科發展至今已經不適合用 close system 和 open system 這種侷限的分類來區分，在此使用此名詞只是方便說明）。另外，3Shape 也在六月發布消息，未來也將提供免費匯出 .stl 檔案的功能。至此，所有的口掃機都能直接輸出 STL 了。

就是這個關鍵的畫面，可以直接輸出 .stl 檔案，使 CEREC 正式成為所謂的 “open system” 。

而 CEREC 的 chairside 軟體，由於從二十年前開始的設計方向就是針對完全診間製作，除了可以做 inlay、onlay、crown、veneer、bridge 之外，還可以做 screw-retained 或 cement-retained 的植牙贋復體，甚至是 telescopic crown，功能相當完整。

結論

文中提到五種 chairside CAD 軟體的適應症及功能比較，可以看出因為 CEREC 最早開始經營 chairside ，目前可完成的贋復體種類也較多，算是相當成熟。相信不久之後其他廠商也會將更多 lab-side 軟體有的適應症與功能整合進 chairside 軟體，供醫師自行選擇所需的功能。

不過目前基本的 inlay、onlay、crown、veneer、bridge，每一家 chairside 軟體都可以做了，也幾乎都能套用虛擬咬合器來調整咬合，已經足以擔任基本的臨床運用。

當然除了表格列出的功能外，表單設定的難易、複製 mock up 或牙齒原本的外型的能力、參考對側牙齒型態的能力、生成的 proposal 是否理想、研磨預覽畫面資訊是否完整、與前後端整合狀況等等，也是相當值得討論的議題。現階段並沒有一個設計軟體是完美的，都有各自的問題需要克服，因此選擇設計軟體前要先了解自己的需求並多方嘗試。

李萌

李萌 is a member of Sweet Space Dental Clinic and CEREC Asia Training Center.

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在這種情況之下，取像品質固然重要，但真正最關鍵的影響其實是使用者操作口掃機的熟練度。如何正確的操作口掃機便成了一個全新且重要的課題。到底怎樣才能稱得上是 「正確」 的操作呢？

English version: Not All Scans Are Equal

CEREC Doctors 最近發布了一份專題報告，是以咬合定位 (bite-registration) 的角度來討論這項議題。其中最核心的關鍵題目為：

全口掃描的掃描流程是否會影響數位模型的咬合定位 (bite-registration)？

數位模型的咬合定位 (digital bite-registration) 是如何達成的？在單純的情況下，口掃流程主要分為三個階段：

1. 下顎掃描 (lower arch scan)
2. 上顎掃描 (upper arch scan)
3. 頰側掃描 (buccal scan)

以傳統流程來比喻，#1 #2 就相當於上下顎的石膏模型，#3 就是咬合記錄。傳統與數位兩者之間最大的差別在於，傳統的咬合記錄方式是 negative impression，而數位的咬合記錄方式是 positive reproduction。利用頰側掃描 (buccal scan) 的咬合記錄 (bite record) 將上下顎掃描模型做疊合，藉此建立上顎與下顎之間的三度空間關係。

現在你心中可能會有個疑問：如果頰側掃描 (buccal scan) 的咬合記錄 (bite record) 和上下顎的掃描模型沒辦法「完全」疊合起來的話怎麼辦？

事實上，由於數位模型的邊界、軟組織、以及其他的微小差異，要讓這幾個數位掃描模型達到 100% 的完美疊合，是幾乎不可能達成的事情。這代表什麼呢？這代表電腦會經過一些運算的執行，來讓這些數位模型重組到一個盡可能理想的疊合情況 (best-fit)。

在一些半口掃描或是小範圍局部掃描的情況下，軟體運算通常都能達到很好的結果。但隨著掃描距離的增加，事情開始變得複雜了。

疊圖拼接 (Stitching)

想像一下，如果你要用一個 15 公分長的尺來畫出一個 5 公尺長的直線，無論你多麼心思縝密的描繪出每個線段，最終結果還是不可能得出一個完美的直線。

那假設現在要畫的直線變成 50 公尺長呢？合理的推論，我們會得到更大的偏移量，因為我們在每次的 15 公分線段之間會產生迭代誤差累積 (iteration error accumulation)。

而全口掃描也是一樣的道理，數位疊圖時所造成的誤差也是會互相累積，最終成為越來越大的形變量。

回到我們的上下顎模型中，如果掃描的變形量累積到了一定的程度，不難想像電腦在執行上顎、下顎、頰側三個掃描檔案的最佳化疊合 (best-fit superimposition) 時就會遭遇到更大的挑戰。而這個變形量 (deformation) 就是 CEREC Doctors 在他們最近所發佈的報告中所提及的，某些全口掃描中出現一些 “不可靠” 的咬合定位 (bite-registration) 背後最大的癥結點。

報告摘要 (Abstract of the Report)

這份專題研究中得到的一項結論：頰側掃描 (buccal scan) 位置會影響最終咬合定位 (bite-registration) 的結果。

在一個現實中雙側咬力分布均勻的 typodont 上，以口掃機掃描上、下顎並建立全口模型後，假設頰側掃描 (buccal scan) 位置是在右側，軟體計算完成後就會在模型右側產生較重的咬合；如果頰側掃描 (buccal scan) 位置是在左側，軟體計算完成後就會在模型左側產生較重的咬合。

這個結果很明顯不是我們所樂見的，基於現在我們對變形 (deformation) 的了解，我們該如何解決這個問題呢？

事實上，會產生上述的結果，原因是在於掃描上、下顎建立模型時，掃描流程是使用無邏輯的隨意式掃描 (arbitrary method) 。

根據我們在 CEREC Asia 培訓中心的經驗，大多數的初學者自然會偏向以這種隨機運動的模式來操縱口掃機鏡頭進行掃描。不幸的是，這種掃描方式已被證明會出現更多的疊圖拼接錯誤 (stitching error)，從而導致更多的變形量 (deformation)。

在 CEREC Doctors 最近發表的這份專題研究中，他們建議使用另一種掃描邏輯的方式來擷取影像，並稱之為線性掃描 (Linear Scan)。這個掃描邏輯的概念來自於 CEREC Ortho 軟體的建議方式，全口掃描基本上是建立在三次的連續型線性掃描 (continuous linear scan)，再加上兩次的滾動式掃描 (rolling scan) 將三個線性掃描「綁」在一起。

在執行線性掃描的時候並不會有回溯 (backtracking) 的動作，如此一來軟體能夠建立出最少變形的模型。頰側掃描 (buccal scan) 位置的影響就不會這麼大，無論頰側掃描 (buccal scan) 的位置在左邊還是右邊，都不會影響最終咬合定位 (bite-registration) 的結果（如圖一）。

變形量的量化 (Putting numbers to the deformation)

其實這種變形問題並不是什麼新議題，在一年多前，CEREC Asia 培訓中心就已經做了一系列的研究，證明並提倡「結構式掃描」（Framework Scan, CEREC Asia 版本的線性掃描法）的重要性。其中一個研究就是為了證明結構式掃描 (Framework Scan) 實際上真的對於降低變形量 (deformation) 是有幫助的。

全口變形量 (full-arch deformation) 的測量，其中一種簡單的計算方法是取得兩個參考點 (reference point) 並加以計算兩者之間的線性誤差 (linear error)。假設測得的線性誤差 (linear error) 越大，代表掃描所發生的變形量 (deformation) 也越大。因此，透過比較各種不同的掃描方法，我們可以了解在各種掃描方式下所取得的變形量 (deformation) 是否存在顯著差異。

研究方法 (Method)

首先，我們在 #18 和 #28 牙位上，放置了一個易於辨別的標記，並以石膏進行翻模複製，以確保得到一個穩定不變的主模型。接著，我們以 CEREC Omnicam 進行了四種不同的掃描流程，並將測量結果與 CEREC InEos X5 桌掃機  (Gold standard) 做比較。最後以軟體測量每個模型上標記之間的線性距離（如圖二），然後統計不同掃描流程之間的差異。

實驗結果 (Results)

以下是我們實驗的結果：

我們所測試的五種掃描方法分別為：

• 桌掃機：Dentsply Sirona InEos X5。
• 口掃機：使用 CEREC Ortho 軟體引導掃描。
• 口掃機：使用結構式掃描 (Framework Scan) 或是 CEREC Doctors 所提出的線性掃描 (linear scan) 流程。
• 口掃機：使用 Dentsply Sirona 2014 年所建議的掃描流程。
• 口掃機：使用 Dentsply Sirona 2016 年所建議的掃描流程。

我們的研究結果證明了：CEREC Ortho 掃描、結構式掃描法 (Framework Scan) 及 InEos X5 桌掃機，三者可以得到近似的全口跨牙弓模型穩定度 (cross-arch stability)。因為隨意式掃描方式 (arbitrary method) 的隨機性導致標準化困難，我們決定改與 Dentsply Sirona 官方發表的操作說明書內所描述的掃描方式進行比較。即便如此，我們還是可以觀察到，不同的掃描方式所得到的結果還是有統計學上的顯著差異（雖然 Dentsply Sirona 官方所發表的這些準則並非建議使用於全口掃描）。

結論 (Conclusion)

• 結構式掃描法 (Framework Scan) 和 CEREC Ortho 軟體輔助掃描，會比 Dentsply Sirona 官方發表的掃描方式得到更好的全口跨弓模型穩定度 (cross-arch stability)。（雖然 Dentsply Sirona 官方所發表的這些掃描準則並非建議使用於全口掃描）
• 結構式掃描法 (Framework Scan) 可以產生與 InEos X5 桌掃機相當的全口跨牙弓模型穩定度 (cross-arch stability)。
• 對於全口掃描，結構式掃描法 (Framework Scan) ／CEREC Doctors 所提出的線性掃描 (Linear scan) 確實可以得到更少的變形量 (deformation)。

龔凡瑋

龔凡瑋 is currently practicing in Sweet Space Dental Clinic, and also working at CEREC Asia Training Facility as a teaching assistant.

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